涂抹細胞之前世今生

  早在1896年，Gumprecht觀察并明確了“Gumprecht陰影細胞”[1]，其最初為慢性淋巴細胞白血病患者白細胞中分解的細胞核。隨后，這些核陰影細胞稱為涂抹細胞（smudge cells），籃細胞（basket cells），死細胞（dead cells），變性細胞（degenerated cells），分解細胞（disintegrated cells），損傷細胞（damaged cells）或粉碎的白細胞（crushed white cells）[2-4]。關于“basket cells”，字典是這樣解釋的[5]：“Hematology Fragile cell, smudge cell A fragmented and degenerated WBC in a peripheral blood smear, with a bare nucleus partially surrounded by a coarse network of splayed, red-purple nucleoplasm, which may be seen in normal subjects and ↑ in atypical lymphocytosis, CLL, AML, and CML, thus being similar in origin to 'smudge' cells.”。今天通常被稱為“涂抹細胞”或“籃狀細胞”，在CLL看到的惡性淋巴細胞的微觀特征。

    涂抹細胞可在正常人群中觀察到，并且可在非典型淋巴細胞增多癥中、CLL、AML、CML中觀察到。幾乎每個白細胞，包括正常細胞，都可能分解成涂抹細胞。涂抹細胞在正常標本約為0.01％，感染或燒傷約為0.1～0.3％，急性白血病時可多達1～3％。但在CLL患者中，涂抹細胞可以高達20％或更高。美國質量管理計劃-實驗室服務（QMP-LS）建議[6]，如果每100個白細胞超過10個涂抹細胞就可能為CLL患者。涂抹細胞除了能為CLL診斷提供有用的線索、作為有用的標記外，它們的存在一般不能用于診斷和分類白血病或任何其他惡性腫瘤[7]。正常細胞也可能會成為涂抹細胞，這取決于涂抹時施加的壓力，任何白血病或腫瘤的診斷必須進行細胞完整性的評價，因為它們是血液循環內和血液樣品中的完整細胞，所以它們在自動化白細胞計數中被計數為完整細胞。

    涂抹細胞被認為是由CLL細胞脆性引起的制作血涂片時出現的一種現象[8]。當一滴血液在載玻片上擴散時，血膜在制片過程中白細胞破裂，留下了無一定形狀的核材料（涂抹細胞）[9-10]。涂抹細胞是在外周血涂片制備過程中損傷的白細胞，是具有無結構染色質材料的白細胞（通常是淋巴細胞）的核殘余物[11]。外周血涂片上涂抹細胞的出現是CLL的特征，幾乎所有患者都表現出一定程度的涂抹[12]。

    CLL中涂抹細胞形成的確切機制尚迄今為止尚未完全闡明，主要與血液膜制備過程中細胞的創傷性破壞相關。該過程取決于在血液膜處理期間血細胞和載玻片之間的復雜物理相互作用。在典型的CLL中，細胞核實際上占據整個細胞，僅留下可見細胞質的很薄的邊緣。與其他白細胞不同，CLL的淋巴細胞在受到外部壓力時不容易變平，在血涂片制備期間直接壓碎形成涂抹細胞。在分子水平CLL淋巴細胞可能顯示某些異常的基本結構 [13]。CLL淋巴細胞中的異常細胞骨架功能可能導致細胞膜表面免疫球蛋白組分的再分布不良（稱為帽蓋現象）[14]。此外，CLL淋巴細胞膜在某些抗原決定簇的表達中具有各種改變[15]。A、B、H和HLA抗原的表達改變[16]，半乳糖、N-乙酰葡糖胺、甘露糖和唾液酸含量[17]和脂質含量的變化也被觀察到[18]，膜糖脂和糖蛋白和磷脂代謝的變化[19]。此外，還注意到受損的戊糖磷酸鹽和異常的糖原代謝，可能是由于缺乏某些酶。如果這些各種改變與在老化期間在紅細胞酶和代謝過程中觀察到的改變相比，它們可能意味著衰老細胞。在CLL中，這些明顯的改變加上異常的細胞骨架結構可以轉化為結構脆性-所謂的染色細胞現象。凋亡（程序性細胞死亡的調節過程）已經導致調節異常（誘導缺陷）作為血液中BCLL細胞延長細胞存活的機制[20-21]。細胞凋亡是消除多余或不需要的細胞而不誘導免疫或炎癥反應的重要調控機制。生物體需要其一些細胞按計劃死亡，使得其他細胞可以生活在更健康的體內平衡條件下。這種細胞死亡過程必須協調和調節，以保護生物體的整體健康[22]。CLL中細胞凋亡失調的最終原因仍不清楚[23]。然而很清楚的是，是這種缺陷性細胞凋亡在不能死亡的惡性細胞的不斷積累中起關鍵作用。此外，值得注意的是，這些處于晚期成熟階段的惡性細胞具有在體外進行凋亡“細胞殺傷”的傾向。造成的結果是，CLL淋巴細胞（細胞質邊緣，異常細胞骨架結構和細胞膜，和增加的老細胞在血液中的積累）的這些獨特特征使它們在制作血涂片時易于破裂。

    涂抹細胞通常是淋巴細胞，但因為細胞質不可識別，所以不能確定細胞來源。它是一種細胞死亡的形式。這些細胞非常脆弱，并且可以通過制作外周血涂片容易損傷。可能影響血涂片中涂抹細胞形成的因素是復雜的，重要的是要理解多個相關因素促成血涂片制備中涂抹細胞的比例增加或減少。在血涂片上看到的涂抹細胞的比例可以廣泛變化，部分是由于制備血涂片的專業知識。如果推片的角度高（在40°和60°之間）并且血液擴散的速度快，則可以形成具有更均勻分散的細胞群厚膜[24]。如果血液樣品是以更大的壓力和低角度（在20°和30°之間）緩慢地展開，這與鋒利邊緣的推片一起將導致擴展良好薄的血膜，但具有比在厚血膜中相對更多的涂抹細胞[25]。在大多數情況下，細胞的細胞質越小，形成的涂抹細胞的數量越大，反之亦然。根據Talstad等報道[26]血漿蛋白如白蛋白，纖維蛋白原和免疫球蛋白可保護或穩定細胞膜。在不存在血漿蛋白質的情況下，白細胞可以粘附到載玻片上，使得它們在機械操作過程中易于崩解。為了確保結果的可靠性，重要的是理解與涂抹細胞形成相關變量的影響，特別是血涂片的制備。這是因為涂抹細胞的形成主要與這個過程相關聯。包括滑動推片的傾斜度和角度、滑動推片的類型（尖銳或平滑）、推片的清潔度以及血液的整體質量。此外，為把對形態學的影響降到最低，應在收集后3小時內且不超過12小時內制備血涂片。用于報告涂抹細胞的標準基于不同血液學權威的研究和建議[27]，指南的建議可以作為標準化報告的手段。

     研究表明，存在于CLL中涂抹細胞的百分比可作為預后指標[28-29]。還已經表明，較高的波形蛋白（一種對淋巴細胞的剛性和完整性至關重要的細胞骨架蛋白）表達有助于對膜剛性的重要細胞骨架蛋白，與在CLL涂抹細胞中的較低百分比和預后不良相關聯[30]。波形蛋白也起著信號轉導和細胞活化作用，被認為在實體瘤轉移中發揮作用[31]。涂抹細胞形成與波形蛋白的CLL B細胞含量負相關。波形蛋白纖維的重排顯示參與細胞激活和信號轉導[31]。高波形蛋白表達已經顯示與乳腺癌[31]和結腸癌中的不良預后和轉移相關[32]。對于具有30％或更少的涂抹細胞的患者，10年存活率為50％，而具有超過30％的涂抹細胞的患者的10年存活率為80％。在多變量分析中，涂抹細胞的百分比是總生存的獨立預測因子[33]。對于CLL患者，涂抹細胞是有益的，因為這意味著他們的NK細胞或脾或任何能夠在負載變得過重之前能擺脫腫瘤細胞。當淋巴細胞變得更加堅固時，白血病變得更急性，并且預后惡化。

     總之，CLL細胞是老化的細胞。雖然它們可能看起來正常，但它們的細胞骨架結構和細胞膜是異常的（弱的），當進行推片時它們容易破裂。造成涂抹細胞形成的原因主要是由于在CLL細胞膜的結構脆性在血膜制備期間的機械損傷所引起。在制備血膜中遵循程序性預防措施并遵循用于報告涂抹細胞的適當指南，可以增強有診斷價值的血液學發現。

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