外科病人圍手術期合并凝血功能紊亂如血液病、肝臟疾病、DIC、重癥休克、腫瘤及大量輸血等，圍手術期處理較為復雜。處理不當往往導致危及生命的大出血。外科手術異常出血的發生率約為0.05%～4%，心肺手術中可達12%。過去10余年國外文獻有充分證據證明“常規”術前凝血篩查的價值有限，僅少數異常的結果可能影響圍手術期的處理。研究顯示，術前凝血試驗對預測心臟搭橋術、扁桃體切除術及腺樣體切除術的術中出血有指導意義。而是否進行術前凝血指標的篩查應該結合病史、病情及所行術式來決定。國外一項對828例非心臟大手術的外科病人術前常規檢測中，凝血酶原時間/活化部分凝血活酶時間（PT/APTT）異常發生率為2.1%。一般認為對于非心血管大手術病人，術前凝血試驗的篩查是基于術式而非病人。但是對于肝切除術，術前凝血指標異常與術中出血量及出血并發癥發生率相關。
凝血是一系列血漿凝血因子相繼酶解激活的過程，最終結果生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。根據凝血機制發生途徑不同，凝血過程分為內源性凝血途徑、外源性凝血途徑。主要區別在于啟動方式及參加的凝血因子不同，前者僅靠血液中的凝血因子即可完成，不需組織因子的介入，后者由組織因子和一部分凝血因子完成。
1 凝血檢測指標的總體評價
出凝血功能的檢測指標很多，傳統凝血指標常見的有出血時間、凝血時間。但出血時間由于方法的缺陷和受血小板數及血管性血友病因子的影響，其長短僅僅反映皮膚的止血情況，并不能反映身體其他器官的凝血功能狀態，臨床指導意義差。而凝血時間敏感性差，毛細管法和玻片法對血友病的檢出率僅為5%～10%，即使是重型血友病，其檢出率也僅有8.3%～16.6%。兩種篩查指標干擾因素均較多，對圍術期病人預測出血的敏感性及特異性不強，往往導致錯誤的臨床判斷。
自2000年衛生部頒布關于淘汰玻片法凝血時間和Duke出血時間規定的建議后，將血小板計數(BPC)、PT、APTT規定為手術病人術前的常規檢查項目。目前多數醫院術前常規檢測BPC、PT、APTT，有些醫院亦加用凝血酶時間及纖維蛋白原等。
血小板評估除了數量指標，功能異常檢測指標還包括血小板聚集功能的測定、特殊的血小板膜糖蛋白分析等一系列專科檢查。纖維蛋白原是血中含量豐富的一種糖蛋白，其濃度變化與環境因素如吸煙、年齡、性別、肥胖、高脂血癥、體重指數、飲食等多方面的影響因素相關，對于術前凝血功能篩查評估的意義不大，可做為監測術后血栓形成的重要標志物。凝血酶時間衡量凝血酶誘導的纖維蛋白原形成或凝集，做為篩選試驗以診斷纖維蛋白原形成缺乏，把其當做術前篩查指標評估凝血功能亦無決定性意義。
近年來，研究結果和臨床實踐均表明，PT和APTT對術前病人凝血功能狀態的評估更具有實際意義。
2 PT及APTT的臨床意義
PT反映外源性凝血途徑中凝血因子的含量與活性，用來證實先天性或獲得性凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子II、V、VII、X因子缺乏或相應抑制物存在。PT是血栓前狀態、DIC及肝病診斷的重要指標，也用于檢測口服抗凝治療時引起的凝血酶原和因子VII、X水平的下降。
APTT主要反映內源性凝血途徑凝血因子的含量與活性，用來證實先天性或獲得性凝血因子VIII、IX、XI的缺乏或相應抑制物存在, 也可用于了解因子XII、激肽釋放酶原和高分子量激肽原是否缺乏。常用APTT對肝素抗凝治療進行監控或篩選狼瘡樣抗凝物質，嚴重的因子V、X和纖維蛋白原、凝血酶原的缺乏也可在APTT的延長中得到提示。
3 PT及APTT延長的醫源性因素
當沒有出血史及血液病史，尤其是在沒有服用抗凝藥物及肝病基礎時，PT及APTT延長均需首先除外醫源性人為因素。
3.1 血樣的采集及保存 在采血過程中，止血帶過緊、時間過長會引起局部纖溶活化；靜脈穿刺技術不佳、血樣采集過快會引起組織凝血酶原釋放或激活，激發凝血；直接從輸液側取血樣，血液的相對稀釋也會影響實驗結果；采樣時若被檢血液中含有高濃度的抗生素，如青霉素β-內酰胺類藥物亦能導致PT等測定時間延長。血液收集試管中不同的抗凝劑及濃度也會導致PT及APTT結果不準確，枸櫞酸鈉有3.2%及3.8%兩種濃度，目前通常建議血樣收集試管中采用3.2%的枸櫞酸鈉。而乙二胺四乙酸（EDTA）、草酸鹽、肝素等抗凝劑則不適合于凝血試驗，因為EDTA能抑制或干擾纖維蛋白凝塊形成時纖維蛋白單體聚合，草酸鹽能與血液中的Ca2+形成不溶性沉淀物，影響血凝儀測定時光電終點的觀察。
3.2 紅細胞壓積 凝血功能檢測血樣收集試管中的枸櫞酸鈉能夠阻止凝血系統的激活，在采血試管中約為0.5mL。當紅細胞壓積在正常范圍內（35%~50%）時，標準的血樣收集能夠達到全血與抗凝劑比例為9：1及血漿與抗凝劑比例為5：1。當紅細胞壓積升高時（先天性心臟病、骨髓增生異常綜合征等），同樣的采血量所含血漿相應減少，進而降低血漿與抗凝劑的比例，人為地導致PT及APTT延長。同樣的問題也會發生在采血量不足時。
3.3 標本采集與測定時間間隔 PT測定在室溫下采血后24h內是穩定的。VIII因子較不穩定，故APTT的測定應在采血后4h內進行。
3.4 醫生及實驗人員的人為因素 凝血功能檢測儀器為光學自動檢測儀器，脂血癥、溶血或黃疸的血樣均會影響光線透過性，進而影響PT及APTT的結果。醫生應囑咐在病人空腹狀態進行血樣采集，并要嚴格把握采血量。對于紅細胞壓積較高的病人，實驗室人員應該調整檢查結果。對于異常PT及APTT結果，醫生應重復測試，確實存在異常后再進一步明確原因。
4 PT或APTT延長的評估步驟
術前篩查發現PT或APTT延長時，一般情況下，首先要除外醫源性人為因素如血樣采集方法不合格、實驗室檢驗人員的人為錯誤，然后依靠病史及其他檢測指標進一步分析原因，必要時請血液內科醫生行血液病專科檢查如血小板功能檢查、凝血因子缺乏的檢測、凝血因子抑制物分析等明確凝血功能紊亂的原因。具體思路如下：（1）除外醫源性人為因素。（2）了解病人出血史及家族史，明確是否服用抗凝藥物（維生素K抑制劑、肝素或直接凝血酶抑制劑。（3）了解是否存在影響檢測結果的系統性疾病如肝病、結締組織病、彌漫性血管內凝血（DIC）、纖維蛋白溶解癥等。（4）進行凝血酶原時間延長的糾正試驗，若指標依然異常，則行凝血因子缺乏的特殊試驗、凝血因子抑制物分析等。當PT和（或）APTT延長時，將病人血漿與正常混合血漿按照1：1的比例混合，復查PT及APTT，即為凝血酶原時間延長的糾正試驗。
分析篩查過程中，病史及癥狀不同，篩查的側重點也不同。通常需根據病人出血史及藥物史來判定，有出血史者應該注重篩查凝血因子是否缺乏；無血栓病史或臨床癥狀的患者，應該重點篩查是否存在非特異性凝血因子抑制物如狼瘡抗凝劑（LAC）。但需明確，臨床信息并不完全有參考意義。
5 PT及APTT異常的臨床對策
常見術前凝血指標篩查中，影響纖維蛋白原及凝血酶原時間的因素較多，對發現術前潛在危險缺乏指導性意義。
5.1 PT延長的臨床對策 糾正試驗后如能糾正PT，提示為外源性途徑凝血因子缺乏，應檢測II、V、VII、X因子及纖維蛋白原。確定了某一凝血因子缺乏后，應進一步明確病因是先天性還是獲得性。獲得性缺乏較常見，如進食困難導致營養攝入不足，致II、V、VII、X因子及維生素K依賴促凝蛋白的缺乏，此種情況亦可發生在應用華法林的病人中。凝血因子多數在肝臟合成，嚴重的肝臟疾病會導致PT及APTT延長。V因子在肝臟疾病中水平較低，V因子定量檢測能夠將之與維生素K缺乏相鑒別。少數情況下，在術前凝血功能篩查試驗中因PT及APTT延長可從而發現VII因子先天性缺乏。無癥狀的PT延長偶爾為更少見的先天性X或V因子缺乏，這些先天性凝血因子缺乏應該與獲得性缺乏相區別（淀粉樣變與X因子缺乏、肝臟疾病或骨髓增生異常綜合征與V因子缺乏）。
糾正試驗后PT仍異常提示存在凝血酶抑制物，抑制物可分為藥物（肝素、直接凝血酶抑制物等）、特異性凝血因子抑制物（VIII、V因子抑制物等）及非特異性抑制物（LAC等）。與內源性凝血酶抑制物不同，外源性凝血酶抑制物很少單獨存在，常伴有APTT延長及其糾正試驗異常。外源性凝血酶抑制物通常是藥物作用的結果（直接凝血酶抑制物、V因子抑制物、血樣標本中肝素過量），少數情況下存在非特異性抑制物。PT檢測試劑中含有肝素中和物，其劑量能夠中和2U/mL的肝素。因此，用帶肝素帽的試管采血、在輸注含有肝素的液體附近血管采血、肝素沖擊治療后立即采血均會帶來肝素過量導致PT延長及其糾正試驗結果異常。
5.2 APTT延長的臨床對策 糾正試驗后APTT能夠被糾正提示為內源性途徑凝血因子的缺乏，應檢測VIII、IX、XI、XII因子及HMWK、PK的水平，明確其缺乏是先天性還是獲得性缺乏，是否會帶來出血的風險。XII因子、HMWK、PK的嚴重缺乏會導致APTT的明顯延長，但絕大多數不會發生臨床顯性出血。相反VIII、IX、XI因子的缺乏根據其定量水平往往會導致出血傾向。對于先天性病因，個人史及家族史尤為重要（血友病甲、乙、丙分別缺乏VIII、IX、XI因子）。獲得性病因通常包括華法林的使用（導致維生素K缺乏）、肝臟疾病、消耗性凝血功能障礙（DIC及纖維蛋白原溶解癥）。
糾正試驗后延長的APTT仍異常提示存在凝血酶抑制物，通常為凝血系統獲得性功能障礙，首先要考慮其存在會導致出血還是血栓。針對不同類型凝血酶抑制物，需要注意：凝血酶時間及爬蟲類酶的凝血時間檢測能明確有無肝素或直接凝血酶抑制物，兩種藥物均可延長凝血酶時間但不會影響爬蟲類酶的凝血時間。自身免疫性VIII因子缺乏（獲得性血友病）少見，常被忽視延誤診斷，導致致命性危險。LAC為能直接抑制蛋白磷脂復合物的抗體，其存在是血栓形成的危險因素，病人往往沒有癥狀，而LAC的檢測包括至少兩種磷脂篩查試驗的延長及抑制。
5.3 PT及APTT同時延長的臨床對策 APTT及PT均延長提示凝血因子缺乏或凝血酶抑制物的存在發生在內源性、外源性凝血途徑或凝血共同途徑中。
華法林過量或殺鼠劑（溴鼠隆）中毒亦可導致維生素K依賴蛋白的缺乏。另外，消耗性的凝血功能障礙亦可導致PT及APTT延長。當存在凝血酶抑制物時，如血中肝素過量、潛在的LAC或測定系統非特異性抑制物（淋巴增殖異常或單克隆蛋白異常），需要檢測分析抑制物。血小板質量缺陷、von Willebrand病及XIII因子缺乏時在PT及APTT篩查中可無異常表現。
臨床中凝血功能指標檢測，對標本的采集、存放、處理及保存都有嚴格規定，要嚴格執行以確保檢測結果的準確性。應重視術前常規凝血指標的篩查，了解不同凝血指標異常的特定臨床意義。當常規篩查PT或APTT存在異常時，首先應該除外醫源性人為因素及明確所患系統性疾病能否解釋異常的凝血指標，并行糾正試驗。若延長的凝血指標能夠被糾正時，提示為一條或多條凝血途徑中的凝血因子缺乏，進而定性或定量檢測以明確是何種凝血因子缺乏；若延長的凝血指標仍異常，提示為凝血酶抑制物的存在，需行相應抑制物的檢測分析。
對于外科術前凝血指標的異常，應根據病因針對性進行糾正治療，如輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、FⅧ 因子濃縮劑、重組激活因子Ⅶa等凝血因子成分，亦可給予維生素K、魚精蛋白、去氨加壓素等藥物來改善凝血，術前盡可能將凝血指標調整至正常范圍。對于凝血因子缺乏者的評價，應包括因子水平及其抑制物。當抑制物存在時，在考慮實際缺乏量時，還要考慮到抑制物的濃度，適當增加替代凝血因子的量．確保術中正常的凝血功能。對大型普外科手術．血漿凝血因子濃度在手術前30～60分鐘應盡可能提升至100%．術后需要維持血漿凝血因子濃度在50％以上10～14天，具體應用需根據患者的實際情況。在有些情況尤其是急診手術時，很難將凝血指標糾正至正常，而目前臨床凝血指標值上尚沒有明確的禁忌癥標準，應綜合患者病情危重程度、手術方式及預后判斷等多方面因素來決定。