2016年8月14日，秦皇島市第一醫院的陳宏偉老師受中國醫學科學院血液病醫院的許議丹老師委托，在全國形態學診斷學術交流群分享了一例臨床少見的白血病病例。現將詳細內容整理成帖，方便大家收藏和學習。
簡要病史：患者，女，6歲，以“間斷發熱1月”收入院。患者1月前無明顯誘因發熱，體溫波動于37 ~37.5℃，伴乏力、納差，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無關節肌肉痛，無鼻衄、牙齦出血，自服“感冒藥”后好轉。后患者再次出現發熱。
蘇振宇-玉田縣醫院：AML-M7？
劉敏-齊河人民醫院：AML-M7？
晁丹陽-柘城人民醫院：有沒有神經母細胞瘤的可能？
劉敏-齊河人民醫院：不贊同神經母細胞瘤。形態上、染色質上都不像神母。
晁丹陽-柘城人民醫院：是否因為細胞大小均一，核染色質也不夠粗糙？
茹進偉-樂昌市人民醫院：我還是覺得比較像AML-M7，不過我喜歡傾聽其他老師們的不同意見，更好地學習。
余水花-天水二院：外周血三系結果是什么情況？
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：血常規結果：白細胞6.19×109/L，其中淋巴細胞占37%，單核細胞47.5%，中性粒細胞占15.1%；紅細胞3.92×1012/L，血紅蛋白107g/L，血小板236×109/L。
劉敏-通江人民醫院：不同實驗室用的染液不同，效果不一樣，分辨難！
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：骨髓涂片細胞化學MPO染色如下（圖5-8）:
馬敬花-南陽南石醫院：M5？
李楠-醫科院血研所：MPO有單核細胞的表達。
周麗君-威海市立醫院：MPO陽性率不高，有些細胞核型也有扭曲折疊，血常規示單核細胞比例明顯增高，M5應該考慮吧？
楊曉玲-深圳市松崗人民醫院：有單核細胞，會不會是M5？
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：骨髓涂片細胞化學CE染色如下（圖9-10）：
林萍-福建醫大附屬二院：混合細胞型？不會流式做出來又是急淋吧？
何苗-蘭州軍區總醫院：PAS結果怎樣？
晁丹陽-柘城人民醫院：M5？混合型？和我上次遇到的一個病例相似，MPO出現弱陽性，CE陰性。流式出來結果為混合型。
陳雪艷-深圳市羅湖醫院：M5？
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：骨髓涂片細胞化學PAS染色如下（圖11-12）：
楊曉玲-深圳市松崗人民醫院：混合型。
鄭芳-東莞市人民醫院：混合型（單核細胞伴T淋巴細胞）。
韋淑玉-南寧婦女兒童醫院：我猜一個，淋巴細胞伴髓系細胞白血病？PAS很奇怪。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：病史資料、骨髓涂片瑞氏、細胞化學MPO、CE、PAS染色全了，大家下診斷吧。
楊曉平-107醫院：有老師說血小板正常考慮M7？我見過的一例M7外周血恰恰只有血小板數量極低。
晁丹陽-柘城人民醫院：PAS顯示有淋巴細胞，我猜一個混合型。
陳雪艷-深圳市羅湖醫院：PAS有些細胞胞漿內見珠見塊。支持混合型。
李婷-麗水市人民醫院：淋伴髓，目前資料。期待流式結果。
莊順紅主任-浙大金華醫院：雙表型。
李彬彬-威海市立醫院：MPO有少量陽性，髓系要考慮的，目前做的細胞化學染色不太能確定具體類型。雙表型都有可能。流式結果呢？
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：細胞化學結果如下：
武煥玲主任-山東省立醫院：我想在這里給大家提供一下我們實驗室的白血病診斷思路，希望對大家有所幫助。在流式結果沒有出來之前，形態學應該根據已有的實驗結果和形態學特征，提出一個或幾個診斷，然后等待流式結果的補充或完整。這樣既提供了最有說服力的形態學信息，又可以充分利用流式結果的補充（即其特異性）。在每個方法提供結果報告的時候，要注意自己平臺結果的準確性和可靠性，以免把其它結果帶入誤區。這就是我以前說過的，MIGM每種方法都要提供盡量真實可靠的數據信息，這樣大家討論或得出的結論才更有意義。就這個病例來講,我有幾點意見：1、急性白血病。如果細胞化學MPO可靠，形態不除外淋髓混合型；2、關于AML-M7，目前形態不十分支持，除非后面的結果完全支持；3、全髓白血病暫時不考慮。目前還沒有看到典型的紅系細胞；4、其他少見類型白血病或腫瘤，需要流式結果的支持。期待后續結果，繼續討論。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：血液疾病綜合診斷很重要！流式結果：異常細胞群占有核細胞的74.4%，表達CD34，HLA-DR，CD123，CD10，CD19；部分表達TDT；弱表達CD38，cCD79a，CD9，CD22，CD33；不表達：CD117，CD7，CD13，CD64，CD56，MPO，cCD3，sIgM，cIgM，CD20。結論：符合Common
B-ALL表型，請結合形態及遺傳學檢查。
莊順紅主任-浙大金華醫院：流式、組化已顯示是淋、髄雙表型白血病，不是雙系列白血病。現在形態、組化、流式的結果都齊了，就剩基因結果。猜一個MLL陽性。
武煥玲主任-山東省立醫院：在各個平臺的結果都出來之后，我們運用2008或者2016版的分型方案，95%以上的病例都可以有比較明確的診斷。有的時候形態學不能完全歸類的白血病，整合上流式、遺傳及分子生物學的特征，分類就會十分明確。這也是我們開展MIGM綜合診斷的精華所在。因為這些具有相同或相近的MIGM特征的白血病，在診斷、治療和預后上有共同的特點。分子生物學指標可以為疾病的本質、機制及治療耙點上提供無限強大的支持。
莊順紅主任-浙大金華醫院：流式結果提示為什么沒有涉及髓系細胞的標記？
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：莊主任之前有沒有遇到過這樣的病例？您是如何下診斷的呢？
孟予城-廊坊市中醫醫院：個人看法，供大家討論：1、形態上好像只有一群細胞，MPO陽性，PAS陽性，因此考慮細胞同時具有多系列的特征；2、免疫表型以淋巴細胞為主，髓系細胞的積分好像不足，特別是胞內MPO
陰性。因此可否考慮，B-ALL伴髓系表達？在綜合診斷中，形態和流式可以看成一組，剩下就看遺傳學和分子生物學的結果補充了。
杜秀敏-濟南軍區總醫院：因為看到流式結果了，所以覺得該病例可能為伴有少量髓系抗原表達的B-ALL。
莊順紅主任-浙大金華醫院：B-ALL伴髄系抗原表達，積分夠就打雙表型。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：40種檢測基因全部陰性，40種基因包括：BCR-ABL、PML-RARA、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、MLL-AF9、MLL-AF4、MLL-ENL、MLL-AF10、MLL-SEPT6、MLL-ELL、MLL-AF17、MLL-1q、MLL-1p、MLL-AF6、NPM-RARA、PLZF-RARA、AML1-MDS1/EVI1、AML-MTG16、TEL-ABL、TEL-JAK2、TEL-AML1、TEL-PDGFRB、E2A-PBX1、E2A-HLF、SIL-TAL1、FIP1L1-PDGFRA、DEK-CAN、NPM-MLF1、STAT5b-RARA、ETV6-PDGFRA、NUP98-HOXA13、NUP98-HOXC11、NUP98-HOXD13、NUP98-HOXA9、NUP98-HOXA11、NUP98-PMX1、MLL-AFX、FIP1L1-RARA、PRKAR1A-RARA、NUMA1-RARA。
武煥玲主任-山東省立醫院：形態學永遠是MIGM綜合診斷的基礎，這也是我們扎實和提高形態學知識和理論的原因。因為診斷手段的提高、補充、完善也糾正了不少以前只憑形態學診斷的病例，也需要我們形態學工作者，結合這些手段，進一步扎實我們的鏡下功夫。但是，不要因為怕擔責任而不敢診斷。在沒有其他實驗結果之前，盡自己所掌握的所有信息提供在此結果之上的診斷或描述診斷。不可斷章取義，也不可妄自猜想，對己對病人都不利。還請各位老師一起共同努力！
劉思媛-海斯特：不管是2008還是2016版WHO混合白血病的診斷標準，髓系的MPO陽性后面是有個括號的，包括流式、細胞化學、免疫組化，體現了綜合診斷的重要性。
王東俠-廊坊市中醫醫院：關于混合表型的系列判斷標準，髓系MPO的三種檢測方法：流式、細胞化學、免疫組化三種有一種陽性就可以支持髓系判斷。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：染色體檢測結果：可見克隆性異常dup（1）（q21q32），+4，+6，+8，+9，+10，+14，+17， +18，+21，+21，請結合臨床。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：患者FISH檢查項目里未見陽性發現。在此就不一一列舉了。
最后診斷：混合表型急性白血病（B/髓系）
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：現在是提問時間，大家可以留下您的問題，想好了總結一下發上來，一會兒我邀請中國醫學科學院血液病醫院的許議丹老師為大家答疑解惑。
周麗君-威海市立醫院：有一個疑問還是沒有搞清楚，MPO陽性率不低，流式MPO陰性，理論上流式不是更敏感嗎？
王平-重慶新橋醫院：流式和細胞化學MPO大多一致，理論上流式的MPO較敏感，但流式的MPO涉及破膜、室內質控，與細胞化學MPO比對會有一些不一致的情況。
武煥玲主任-山東省立醫院：理論上應該是這樣，細胞化學中的MPO有國際公認推薦的方法。關于流式中MPO染色及結果，需要流式方面的專家解釋和討論。
王平-重慶新橋醫院：尤其在單核細胞，原始單核細胞大多MPO陰性，如果流式有髓系標志，細胞群又向單核細胞群延伸，最要防備考慮單核MPO假陰性，組化驗證特別重要！
許議丹-醫科院血研所：剛才陳老師給大家分享的病例，看到了大家的精彩點評。這例混合細胞白血病，細胞化學有髓系和淋系的共同表達，流式是表達淋系，這個問題我們也和我們醫院流式學專家王慧君老師溝通過，王老師也解釋過流式的MPO沒有細胞化學MPO敏感，細胞化學MPO有陽性，應該能肯定有髓系細胞的表達。這類混合細胞白血病一般細胞化學MPO陽性率比較低時，流式的髓系都沒有表達。
王平-重慶新橋醫院：這例流式結果里面髓系抗原弱表達好像很多，還有CD7弱表達，單純B-ALL不好解釋，是不是流式中粒系和淋巴細胞比例不一致造成淋巴細胞為主導？不一定是雙表。
許議丹-醫科院血研所：這個病人從組化分析應該是雙表，大家可以看一下細胞化學MPO陽性細胞，有一類是我們看到的形態像淋巴細胞，在PAS里表達淋巴細胞的酶型，在細胞化學MPO里也有陽性表達。
柏世玉-泰安市中心醫院：FCM檢測MPO是通過抗原抗體反應，特異性好，可以檢測活性酶蛋白及其前體（無催化活性），它的優勢是檢測的細胞數目多，但是與酶蛋白分子是一對一檢測；而細胞化學法檢測MPO是通過酶促反應，它有一個放大效應。因此就單個細胞內的有催化活性的MPO酶檢測來說，它的靈敏度要高于FCM。如果是酶蛋白前體或有剪切錯誤失活，細胞化學就不如FCM。個人思考，請大家指正。
莊順紅主任-浙大金華醫院：有個疑問，胞漿內MPO測的是抗原，而細胞化學測的是MPO酶的活性，有MPO抗原沒有酶的活性，可以理解，但是有MPO酶的活性了，為什么測不出MPO抗原，難道與破膜劑或MPO抗體的克隆號有關嗎?如M0，細胞化學MPO小于3%，而流式可以MPO
100%，這就是抗原與酶活性的區別。
陳宏偉-秦皇島市第一醫院：流式MPO 100%可以定M0嗎？
莊順紅主任-浙大金華醫院：可以，M0，流式MPO可以很強。
王東俠-廊坊市中醫醫院：可以看看流式的圖嗎？有沒有成熟粒細胞？內部陽性對照有沒有染上?有沒有可能MPO分子突變，但是有酶活性，突變導致空間構象發生改變，結果抗原抗體那種鎖鑰模式不能契合了，檢測不到。
王平-重慶新橋醫院：個人理解混白：形態上只能看出細胞化學和形態差異明顯的雙系列混白，而形態表現為一致的混白不一定就是雙表型，很多形態一致的細胞化學表現差異比較大也說明這一點。流式上分析細胞是通常用CD45/SSC設門，但若CD45/SSC設門看上去沒有分群，用其他抗體設門卻可能容易分群，比如CD19或者CD117；把不同系列急性白血病細胞分開，分別看待每群細胞的表達，抗原是否有交叉重疊或者兩群細胞分別表達不同標志（雖然形態是一群或者CD45/SSC也是一群）。個人認為雙表混白往往是流式確認的，形態表現為一類細胞不一定就是雙表型混白。大宗病例報告真正意義的雙表混白極少見，我記得文獻也只見過3例。
關于MPO破膜：MPO流式需要破膜處理，實驗室內MPO雖然都按一定流程處理，但也不是都保證做得好。破膜太過，細胞被破壞太過，細胞被打爛；破膜不好，MPO不易進入胞漿，MPO標不上或者陽性率和陽性強度不理想。流式觀察MPO都是從內參觀察，比如后期成熟粒細胞MPO+證明破膜成功，MPO標記OK，排除沒標上而呈假陰性。總之，MPO不好做，質控流程雖然做了，質控也不一定都能保證每一例都滿意。
再就是MPO的熒光素選擇：流式熒光PE>APC>PERCP>FITC，選擇熒光素強的熒光，利于觀察，如果選FITC可能陰陽性不好去分開；MPO在成熟粒細胞表達最多，MPO熒光最強，隨著細胞幼稚原始，蛋白表達量相對少，原始粒細胞相對熒光表達較弱，而單核細胞表達就更弱；如果選擇弱熒光素，陰陽性細胞群本來分開就不明顯，更不利于觀察；這里還涉及到另一個流式問題，MPO流式的CUT-OFF界值，一般胞漿抗體和重要抗體如TDT，CD117定為10%，如果硬按這標準就會人為減低MPO檢出率。弱熒光陰陽性界限不明呈涂抹狀，流式區分界線就不好判斷，更增加了MPO的陰陽性判斷，所以流式MPO陰性需要形態、細胞化學MPO驗證。我統計本科室流式MPO與細胞化學MPO吻合率大約70%，15~20%流式MPO-細胞化學MPO+，還有5~10%流式MPO+細胞化學MPO-；而細胞化學MPO界定為3%（注意是急性白血病細胞，形態觀察細胞化學MPO染色，一定小心是否是急性白血病細胞表達，至少形態與急性白血病細胞類似，核漿比高，染色質細的早期類原始細胞）。
莊順紅主任-浙大金華醫院：個人認為流式MPO陽性而細胞化學MPO陰性可能與有MPO這個蛋白，而沒有酶的活性有關，就如MM中的M蛋白沒有免疫活性一樣，個人觀點不知對否？
王平-重慶新橋醫院：同意，MDS中常見流式MPO+而細胞化學MPO-，也就是說MPO酶缺失而MPO抗原還在。還有在MDS轉化的AML中也常見流式MPO+而細胞化學MPO-。
王東俠-廊坊市中醫醫院：支持莊老師，M0的例子很典型，這也是為何流式更敏感的說法來源，這個患者那么細胞化學MPO明顯陽性，流式卻完全陰性，確實費解。
武煥玲主任-山東省立醫院：從理論上講，酶分子是先有蛋白表達再有酶活性的，但是有種情況可以有例外，那就是酶或蛋白分子有突變，導致酶或蛋白分子不能被現有的抗體檢測到。不過這需要更多的數據或文獻支持。
王平-重慶新橋醫院：流式MPO很重要，但不是髓系唯一標志，MPO陰性不能排除髓系，還需要看是否有單核細胞分化的CD14、CD64、CD11c表達和病理免疫組化溶菌酶（lysozyme）等。
莊順紅主任-浙大金華醫院：我自己遇到過細胞化學MPO明顯陽性而流式MPO陰性，排除操作的因素，另外與MPO克隆號是不是也有關系？當然現在討論的是兩個MPO對不上的問題，不是哪個重要不重要的問題。
柏世玉-泰安市中心醫院：流式與細胞化學的MPO檢測應該是互補的關系，某些特殊情況下，流式敏感，常規情況下細胞化學敏感。如武主任所講，即使如此，也不排除漏網之魚的可能性。
王平-重慶新橋醫院：還有一個重要的：流式陰性、陽性、弱陽性的CUT-OFF值。有些髓系原始細胞弱陽性，比如單核細胞，流式表達較弱，再加上破膜處理后，可能就表達更弱或陽性率更少，常判斷為陰性，所以要組化驗證。MPO只做胞漿。
莊順紅主任-浙大金華醫院：有道理，處理可能有影響，酶失活。沒有膜MPO。
王術國-青島市市立醫院：細胞化學MPO陽性而流式檢測cMPO陰性，會不會是免疫反應中的鉤狀效應造成的？
王東俠-廊坊市中醫醫院：還有一種，可以玻片法做熒光染色，確實應該是互補關系。估計這也是WHO為何三種方法檢測MPO，只要一種陽性就可以定髓系的原因吧。
莊順紅主任-浙大金華醫院：三種方法，對，互補。
王平-重慶新橋醫院：形態人、流式人要明白自己做的項目哪些指標會因為某些特定因素出現反常結果，在報結果時要多想到這些陷阱！
總結：
混合細胞白血病占急性白血病小于3%，更有報道認為低于1%（除外基因BCR-ABL+
CML急淋變、AML1-ETO+的急性白血病）。常分為雙表型、雙系列。雙表型指同一白血病細胞同時表達髓系和淋系標記；雙系列指存在2種和2種以上的細胞亞群，分別表達淋系和髓系標記。區分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記。本病例，從流式可以看出病態細胞為一群細胞，而細胞化學染色提示該群細胞分別表達髓系及淋系的標記，即為雙表型。