2019年10月16日下午，我科收到一例心包積液標本，積液顏色為黃綠色的獼猴桃汁樣，鏡下發現大量膿細胞、真菌孢子、革蘭陰性桿菌，引起我和其他老師重視，與臨床聯系后確認為心包積液，但留取方式系從引流瓶獲取，留取方式不正確，遂告知臨床再次留取。
10月17日，再次送檢，樣本依然為渾濁的黃綠色（如圖一），鏡檢依然是有大量膿細胞、革蘭陰性桿菌，菌絲及孢子可見，為化膿性心包積液。
漿膜腔積液呈綠色，首先會想到患者是否有銅綠假單胞菌感染？然而，細菌培養及鑒定結果為犬巴斯德菌，并沒有發現有銅綠假單胞菌。犬巴斯德菌是一種革蘭陰性不動桿菌，為巴斯德菌屬，常寄生于家畜、野生動物呼吸道和口腔，屬于人畜共患病原菌，主要通過動物咬傷、吸入被污染的氣溶膠或口腔與貓狗口腔分泌物接觸吸入氣道。近年隨著人們飼養寵物日益增多，被犬巴斯德菌感染可能性也隨之增多，犬巴斯德菌是一種條件致病菌，當機體局部損傷或免疫功能受損或低下時繼發感染，文獻中有關于犬巴斯德菌感染導致嬰兒化膿性腦膜炎的報道【1】。然而，此種細菌的感染并不能解釋心包積液呈黃綠色。
查閱患者臨床資料：患者，女性，71歲。2003年行賁門癌切除術后化療2周期，2019年4月吻合口復發，診斷為食管吻合口＋食管下段癌，行放療同步小劑量化療，2019年9月入我院診斷為賁門癌術后吻合口復發、腦梗死、腦萎縮。18日全院會診時，懷疑患者有食管心包瘺，做口服亞甲藍注射液試驗后，發現心包液引流管中出現藍色，證實了這一推測。至此，高度懷疑綠色的心包積液為消化道內容物返流入心包，根據患者主訴有口苦，臨床高度懷疑心包積液為膽汁返流，經瘺口入心包，導致心包積液呈詭異的黃綠色。
口服亞甲藍注射液試驗
心包是包心臟外面的一層薄膜，心包和心臟壁的中間有漿液，能潤滑心肌，使心臟活動時不跟胸腔摩擦而受傷。可分為漿膜心包和纖維心包。漿膜心包可分為臟層和壁層。臟層覆于心肌的外面，又稱為心外膜，壁層在臟層的外圍，兩層之間的腔隙稱為心包腔，內含有少量漿液，起潤滑作用，可減少心在搏動時的摩擦。正常心包腔內含有25-30毫升液體(最多不超過50毫升),任何原因使心包腔內液體量增加,超過50毫升,即出現心包積液。
心包積液的臨床表現主要與心包腔內的液體量、液體蓄積的增長速度及心包的特征等三個因素有關。常見的心包積液類型有如下幾種：
1、漿液性心包積液見于特發性心包炎、病毒性心肌炎、胸部放射治療引起的心包炎,心力衰竭的心包積液、低蛋白血癥等。
2、漿液-纖維蛋白性心包積液見于結核性心包炎、細菌性心包炎、結締組織病的心包炎等。
3、漿液-血性心包積液見于結核性心包炎、結締組織病的心包炎,尿毒癥性心包炎、心肌梗塞后心包炎、心包腫瘤等。
4、血性心包積液見于心包腫瘤、胸部創傷、心臟手術后或心臟介入治療后等。
5、化膿后心包積液:見于細菌性心包炎。
6、膽固醇性心包積液:見于特發性心包炎或粘液水腫的病人。
7、乳糜性心包積液:見于特發性心包積液或是由于淋巴管阻塞所致。
本例患者送檢心包積液呈黃綠色，在我科送檢心包液中實為少見，漿膜腔積液出現綠色，按照檢驗人員思維，通常考慮銅綠假單胞菌感染，然而在此例心包積液中并未檢測到此菌。最后通過臨床口服亞甲藍試驗，推斷患者為食管心包瘺。心包積液可能為消化道內容物，具體導致上消化道內容物顏色為綠色原因可能是膽汁返流，也可能是食物的顏色。但心包是無菌環境，出現消化道內容物，感染風險很大，患者為惡性腫瘤晚期，體質較差，應當立即對癥治療，采取預防感染措施。
食管心包瘺是食管和心包之間的異常通道，臨床上也較為少見，通常是食道疾病的致命的并發癥，死亡率極高，大部分發生于食管潰瘍、食入性穿孔，也有少部分因為食管惡性腫瘤浸潤導致食管心包瘺【2】。食管心包瘺癥狀較為兇險，繼續發展可出現張力性心包積氣、心包填塞、化膿性心包炎、縮窄性心包炎等，臨床上，導致食管心包瘺的原因不同其治療方法也有所差異等。本例患者因食管惡性腫瘤造成的瘺管，一般不選擇手術補瘺，需要姑息治療，目前診斷為化膿性心包炎，臨床上給予徹底心包引流，縱膈清洗、相應抗生素治療，患者一般狀態尚可，仍在進一步治療中。
參考文獻：
【1】犬巴斯德菌感染致化膿性腦膜炎及腦室管膜炎1例。《微生物與感染》2016年02期。
【2】 Esophageal cancer with an esophagopericardial fistula and purulent pericarditis. Intern Med 2013.