在過去的一個世紀，我們見證了醫學科學與技術的巨大進步，人類對疾病的認識達到了更 深的層次，臨床疾病的診療手段也得到突飛猛進的發展，先進的醫療技術挽救了大量急性期患者生命，但人類健康似乎并沒有從這些進步中獲得最大的收益。當前我 們仍然面臨著很多問題，心血管疾病取代了傳統的感染性疾病成為影響人類健康的第一大殺手，人口老齡化和大量帶病生存人群不斷攀升，醫療負擔也隨之呈現明顯 上升趨勢。擺脫這些困境的不僅僅是依靠先進的診療技術，更重要的是醫學模式的轉變[1]。 |
??在過去的一個世紀，我們見證了醫學科學與技術的巨大進步，人類對疾病的認識達到了更深的層次，臨床疾病的診療手段也得到突飛猛進的發展，先進的醫療技 術挽救了大量急性期患者生命，但人類健康似乎并沒有從這些進步中獲得最大的收益。當前我們仍然面臨著很多問題，心血管疾病取代了傳統的感染性疾病成為影響 人類健康的第一大殺手，人口老齡化和大量帶病生存人群不斷攀升，醫療負擔也隨之呈現明顯上升趨勢。擺脫這些困境的不僅僅是依靠先進的診療技術，更重要的是 醫學模式的轉變[1]。
??早在20世紀70年代，很多學者就開始提出轉變醫學模式，但是一直處于探索階段。隨著醫療新技術和大眾健康理念的發展，醫學模式逐漸從生物－心理－社 會醫學模式向“4P”醫學模式轉變。所謂“4P”醫學模式是指：預防性（Preventive）、預測性（Predictive）、個體化 （Personalized）和參與性（Participatory）[2]。4P醫學模式將疾病預防置于優先位置，現代醫療技術的發展，也為疾病的預測 提供了技術支持，強調個體化精準醫療，提倡醫患雙方的共同參與和相互配合。
??慢性病的治療，包括心血管疾病，沿用的醫學模式仍是單純的被動醫療模式，患者出現問題才到醫院看病，醫院疲于治療大量急危重癥患者，治愈出院后社區的 隨訪、疾病管理和康復的鏈條雖然存在，但實際情況仍然缺失。目前臨床上提供的心血管疾病二級預防治療，包括“ABCDE”，仍以“被動式、普適化和群體 化”為特征，缺乏個體化和主動參與性。心臟康復治療模式提出全生命周期管理，將預防、康復、手術器械治療都視作實現心臟康復的手段，但強調預防康復貫穿患 者的全生命周期，手術器械只是心臟康復治療中的節點。心臟康復治療強調評估序貫治療，系統評估不僅將生物學指標量化，行為和生活方式指標同樣實現量化，在 此基礎上制定的心臟康復藥物、運動、心理、營養和行為干預處方，實現心血管疾病治療的可預防、可預測、個體化和主動參與性，真正符合“4P”醫學模式。
??大家對于心臟康復治療的價值，多數集中在改善生活質量，改善運動耐力，延緩和阻止心血管疾病的發展，認可心臟康復在疾病恢復期促進康復的作用，但對于 心臟康復在疾病轉歸過程中發揮的作用缺乏重視，如心臟重癥患者通過心臟康復治療，明顯縮短患者停留在監護室的時間；動脈粥樣硬化患者通過心臟康復治療，可 控制并有效逆轉斑塊；穩定性心絞痛患者，通過心臟康復治療，可減少心肌缺血發作；缺血性心肌病患者，通過心臟康復治療，延緩了心功能下降，以及對于代謝異 常的改善等。總之，心臟康復治療的目標是幫助機體恢復健康，而不僅僅是治愈疾病，從而降低再住院率，降低心血管事件，降低早死風險，進一步提高患者生存質 量，使患者早日回歸社會、回歸家庭、回歸職場，獲得正常或者接近正常的生活狀態[3]。本文就心臟康復在心血管疾病治療中的應用思路做一簡要介紹。
一、控制斑塊進展，實現斑塊逆轉
??心腦血管疾病是影響人類健康和壽命的首要疾病，其中動脈粥樣硬化性心血管疾病又是引起心腦血管疾病的首要原因。因此，對動脈粥樣硬化的關注和治療非常 重要。動脈粥樣硬化是一種慢性、進展性疾病，主要表現為內膜損傷、脂質沉積、中層平滑肌增生、斑塊堵塞管腔及血栓形成。動脈粥樣硬化一旦發生，如果不給予 及時的干預治療，勢必出現動脈斑塊逐漸加重。從上世紀60年代以來，研究發現，動脈粥樣硬化發生發展的主要機制為炎癥激活、氧化應激、內膜損傷、血小板激 活、凝血機制失衡等，高血脂、高血壓、高血糖、吸煙、過量飲酒、精神應激、肥胖、久坐的生活方式、飲食缺少蔬菜水果等9個危險因素與動脈粥樣硬化發生發展 密切相關，因此針對上述危險因素的干預是目前防治動脈粥樣硬化的主要措施。然而，動脈粥樣硬化殘余風險仍然存在，我國心血管疾病的發病率和死亡率仍在攀 升。導致這一局面的主要問題是，醫療資源在不同地區仍有差異，從PURE研究數據可以看到，我國不同地區藥物使用率和達標率差異非常大，大家普遍認為應該 掌握的心血管疾病二級預防藥物的規范化使用，并沒有實現，因此加強藥物的規范化使用仍是我國心血管疾病預防康復的核心和關鍵。同時，我們還應認識到，生活 方式改善對于改善血壓血糖血脂的重要性，如果生活方式不健康，藥物常常無法完全控制住代謝指標的異常發生。不健康生活方式與代謝指標之間的關系就像火焰和 鍋里的鴨子，如果不撤掉火焰，只是在鍋里放冰塊，鍋里的鴨子遲早被煮熟。因此，對于動脈粥樣硬化，藥物和生活方式治療雙管齊下的干預方式至關重要。心臟康 復包括藥物、運動、營養、心理和戒煙干預五大處方，囊括了藥物和生活方式醫學治療，這里強調生活方式醫學治療，而不僅僅是生活方式改善，是因為生活方式醫 學治療使用具有循證證據的方法，能夠實現生活方式改善效果的最大化。
??藥物治療依從性是首先需要重視的一種生活方式，藥物治療依從性與患者的認知、經濟能力、藥物的副作用等等密切相關，因此處方藥物時需要考慮到患者的認 知、經濟承受能力以及可能的藥物副作用和藥物相互作用。藥物治療達標同樣非常重要，通過設定隨訪時間、定期評估以及健康宣教等方法，保證危險因素達標是實 現藥物治療價值的核心。國內外高血壓指南、糖尿病指南和降脂治療指南，均明確指出，血壓、血糖、血脂達標是首要治療目標，藥物治療不達標，即使堅持用藥， 也無法實現抗動脈粥樣硬化的效果。
??運動治療是最近幾年被逐漸重視的心血管疾病治療手段，但由于對運動風險的擔心，運動治療目前使用率不高，即使使用，由于運動劑量不足，無法產生最佳的 運動治療獲益，有效劑量的運動治療可以實現控制動脈粥樣硬化發生發展的效果。2009年發表在《美國心臟病學雜志》的研究證實，藥物洗脫支架術后，采用間 歇高強度有氧訓練，可以顯著降低管腔的丟失面積[4]；早在1993年就有研究顯示，運動逆轉動脈粥樣硬化的效果與運動劑量具有量效關系，每周達到 1500Kcal以上的運動，可以有效控制動脈粥樣硬化的進展，每周達到2000Kcal以上的運動量，才能實現逆轉動脈粥樣硬化的效果[5]。 Hambrecht[6]等研究運動治療對穩定性心絞痛患者12個月心血管事件的影響，在規范化藥物治療基礎上，分成兩組，一組接受運動治療，一組接受 PCI治療，運動治療組接受12個月每天20分鐘的騎車運動訓練，結果顯示，運動訓練可提高穩定性冠心病患者無事件生存率（88％vs70％， p＜0.05）。
??關于運動治療控制動脈粥樣硬化的機制，包括改善血管內皮功能、抗炎和改善動脈硬化等。研究發現，運動通過增加動脈壁血流介導的剪切力，改善血管內皮功 能[7－8]，增加一氧化氮合成、釋放和活性[9]。通過促進內皮祖細胞和間充質干細胞動員，促進血管新生和內皮修復[10－11]；運動訓練可降低血C 反應蛋白水平[12]；運動可促進還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成，增加機體抗氧化能力[13]；運動還可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ 型膠原纖維以及轉化生長因子β的表達[14]；糖基化終末產物可促進膠原交聯和動脈硬化，運動可減少糖基化終末產物生成，從而延緩動脈硬化。
??有效的運動強度目前以心率為評判指標，原則上運動靶心率應接近無氧閾或缺血閾，但很多醫療機構缺乏判斷無氧閾或缺血閾的運動負荷試驗儀器，推薦運動時 心率至少提高10－30次/分左右，不同的患者運動劑量都不相同，因此通過評估對患者進行危險分層，進而幫助患者制定個體化的運動方案和運動監護級別，最 大程度保證患者運動中的安全，降低運動風險。
??除藥物和運動外，營養處方、心理處方和行為干預處方通過科學手段改善焦慮抑郁情緒、改善壓力應激、改善不健康飲食習慣以及戒煙限酒、控制體重等，同樣 通過抗炎、抗氧化、拮抗交感激活、改善代謝、拮抗血小板凝血因子激活、改善胰島素抵抗等機制，發揮抗動脈粥樣硬化作用。
二、心臟康復用于難治性心肌缺血的治療
??所謂難治性心肌缺血，是指患者的冠狀動脈發生彌漫性長病變且嚴重狹窄，或者冠脈支架術后反復再狹窄、慢性閉塞病變無法開通血管、冠狀動脈搭橋術后再狹 窄以及糖尿病小血管病變等臨床情況，患者有嚴重的勞累誘發的心肌缺血，藥物治療無法有效改善癥狀，由于血管病變特征不適合在冠狀動脈病變處植入支架或行冠 狀動脈搭橋術治療。對于這一部分患者，目前的治療建議是加強藥物治療和臥床休養。如此，患者基本失去了正常的日常生活和社會生活，對于老老年人或許還可以 接受，但對于中老年人，這種治療雖然可改善癥狀，但對于患者仍然很殘酷，無異于功能殘疾。目前研究顯示，對于勞累惡化性心絞痛，在優化藥物治療的基礎上， 給予生理缺血性運動訓練，可以改善患者的心肌缺血程度，幫助患者恢復正常的日常生活和社會生活。相關機制如下：長期規律的有氧運動通過提高體能，降低亞極 量運動時的心率、收縮壓和心率血壓乘積，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者運動誘發心肌缺血的閾值[15]；通過改善冠狀動脈彈性和內皮依賴的血管舒張功能 [16－17]，增加病變血管的管腔面積，增加心肌毛細血管密度，促進側支循環生成，達到提高冠狀動脈血流量的目的[18]。
??很多研究都證實短暫心肌缺血可促進側支循環的生成。研究發現運動促進側支生成的作用與運動強度有關，運動強度越大，側支生成就越明顯。缺血閾強度是最 大的運動強度，理論上促進缺血區冠脈側枝生成的作用最強。國外Watanabe T、Roth等教授以及國內勵建安教授均在該領域進行了有益的探索，發現短暫適宜缺血閾強度的訓練可以安全有效的促進冠狀動脈側枝循環。目前臨床推薦心肌 缺血患者的運動靶心率為導致心肌缺血發作時的心率減10次/分，上述研究提示對于慢性穩定性冠心病患者可考慮給予缺血閾強度的運動訓練，但上述研究結論均 來自動物實驗，如何確定適宜的缺血閾強度、如何保證運動的安全、如何給患者制定運動頻率和運動時間均需要進一步研究。
三、心臟康復可改善缺血性心肌病的轉歸
??急性心肌梗死是導致我國居民因心血管疾病死亡的最主要疾病，發病率逐年攀升，尤其年輕化趨勢日趨明顯，急性心肌梗死急性期的救治技術呈跨越式發展，因 此目前急性心肌梗死急性期死亡率已經下降到5％以下，大多數急性心肌梗死患者能夠長期帶病生存，但研究顯示，心肌梗死患者雖然使用了最佳的二級預防藥物治 療，仍然有至少25％的患者出現左室重構加重和射血分數減低，發生慢性心力衰竭，因此如何改善心肌梗死后左室重構，降低慢性心力衰竭的發生風險是目前研究 的熱點。
??有氧運動可減輕心肌梗死后心肌組織重塑，改善心肌組織的順應性，改善鈣離子調節功能和受損心肌的收縮能力，降低心肌組織的氧化應激水平，改善循環中炎 癥因子的表達。Kraljevic等[19]采用結扎大鼠左冠狀動脈的方法制作心肌梗死模型，實驗分為假手術組、心肌梗死對照組以及心梗后運動組。運動組 大鼠進行每周5d，為期8周的高強度（85~90％ VO2max，maximal oxygen uptake，最大攝氧量）間歇跑臺運動；實驗第4周發現，與假手術組比，心梗組大鼠左心室室腔增大，室壁變薄；第12周時，心梗對照組左心室收縮功能惡 化，運動組的左心室短軸縮短率（Left ventricular fractional shortening，LVFS）仍停留在第4周水平，結果表明運動訓練可防止心肌梗死后左心室收縮與舒張功能的減退，延緩心室重塑的發生。研究證實，一 次強度為55％－60％ VO2max的60min運動訓練可激活血管內皮細胞一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase，NOS），增加內皮細胞釋放NO含量，促進心肌梗死區域血管舒張[20]。
??目前研究發現，運動療法是常被臨床忽視的心梗后心力衰竭的有效治療手段[21]。越來越多的證據表明，運動訓練可以調控心肌梗死后左室重塑的過程，降 低左室舒張末容積和收縮膜容積，減少心肌壞死面積，改善心功能，這種獲益隨著心肌梗死后開始運動治療的時間提前而獲益增加，薈萃分析數據建議，病情穩定的 心肌梗死患者，應在心肌梗死后7天左右開始接受運動治療，并堅持3個月，改善左室重構[的獲益最大[22]。臨床薈萃分析也證實，運動訓練可以提高最大攝 氧量，改善心功能分級、生活質量以及遠期生存率[23]。
??大量國內外研究表明有氧運動通過下列機制改善左室重構和心功能，包括1）調節收縮功能：能夠調控心肌細胞生理性肥厚和心肌細胞再生，增加有功能心肌細 胞的數量[24]。改善心肌組織的順應性[25]，改善鈣離子調節功能和受損心肌的收縮能力[26]；2）抑制氧化應激和炎癥反應：能夠促進心肌梗死大鼠 心肌組織中線粒體增生，增強線粒體呼吸酶鏈復合體1（COX－1）活性，增加三磷酸腺苷的生成率[27]，降低心肌組織的氧化應激水平[28]，改善循環 中炎癥因子（如白介素10、白介素6、C反應蛋白和腫瘤壞死因子α等）的表達[29]；3）改善纖維化：能夠降低血羧甲基賴氨酸復合物（CML）的表達， 阻止年齡相關的心肌膠原交聯，延緩心肌纖維化[29]。
??心肌梗死后心臟康復開始于上世紀60年代，大量證據顯示心肌梗死后心臟康復的獲益，我國心肌梗死后心臟康復治療也已經開展多年，但從中國心肺預防和康 復注冊平臺的數據顯示，我國心肌梗死患者接受心臟康復治療的比例不到10％，臨床上很多心血管醫生仍然在討論運動康復是否增加心肌梗死后猝死風險和心力衰 竭風險，這一爭論從上世紀20年代已經開始，但心臟康復并沒有因此被禁止使用，反而逐漸納入國內外心肌梗死治療指南推薦，說明心肌梗死后心臟康復非常必 要，而且從目前的研究證據看，心肌梗死后心臟康復越早開展，獲益越大。目前我國存在的問題是，心肌梗死后啟動心臟康復的時間偏晚，導致獲益相對下降；同 時，隨著近幾年心臟康復普及，接受心臟康復的心梗患者增加，也發現了一些問題，臨床醫生制定心臟康復處方缺乏科學規范，心肌梗死患者執行心臟康復處方欠缺 規范，導致接受運動康復治療的獲益下降，風險增加。因此，培養心臟康復專業人才、科學規范心臟康復處方以及提高心臟康復質量控制是今后一段時間的重要任 務。
四、雙心干預有助于提高心血管疾病的診斷和治療效率
??心臟康復中的雙心干預有助于提高心血管疾病的診斷和治療效率。目前大家接受了如下事實，精神應激是動脈粥樣硬化性心血管疾病發病和預后不良的重要危險 因素[30]，焦慮、抑郁不僅惡化患者的病情與預后，且顯著降低患者的生活質量、降低治療依從性，增加社會孤獨。同時，長期診療過程中患者反復遭受疾病的 困擾以及治療副反應，導致心血管疾病患者發生焦慮、抑郁等心理疾患非常普遍。發生焦慮抑郁等情緒障礙的患者，因軀體癥狀反復就診，對治療不滿意，導致醫患 矛盾和醫患糾紛隱患，同時增加了醫療支出，因此，尋找有效改善患者心理健康與治療軀體疾病同樣重要。
??臨床上還有一部分患者，因為存在焦慮抑郁等情緒障礙，出現胸悶、胸痛、心悸、頭暈、乏力等類似心臟病的軀體化癥狀，部分情況發展為臨床疾病狀態，如： 壓力應激性心肌病、壓力應激性心肌缺血、應激性高血壓、交感電風暴、壓力應激性冠脈痙攣等。這些患者多數首先到心內科就診，經過完善心血管相關檢查后，沒 有發現能夠解釋患者癥狀的心血管異常，有的患者使用了藥物和支架等治療，但患者癥狀始終存在，導致患者反復就診，不僅個人精神上異常痛苦，而且家庭同樣遭 受精神痛苦和經濟損失。因此對這一部分患者的識別非常重要，作為心血管醫生，我們能夠掌握簡單的心理干預技術當然更好，如果不能，至少能夠做好鑒別診斷， 能夠明確患者的胸悶是否來自心血管，同時掌握基礎的心理問題識別方法，從而給患者提供合理的轉診治療建議。
??（一）如何識別精神心理問題
??心血管科的臨床診療節奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清，心理問題篩查尤為重要。可在診療同時，采用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。三個 問題是:①是否有睡眠不好，已明顯影響白天的精神狀態或需用藥；②是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣；③是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有 發現能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性為80％左右。我們也推薦心血管科采用PHQ－9、GAD－7、HAD、軀體化癥 狀自評量表”量表作為評估工具。評估結果提示輕度患者可由心血管科醫師對患著進行一些藥物或非藥物治療，中度患者請雙心醫生或精神科醫師會診，重度患者轉 診精神科。