??前言：毋庸置疑，心內科內心理障礙日益嚴重，心臟心理“雙心”概念也已提出近二十年，但目前為止，雙心診治依然是舉步維艱，從觀念、到政策、再到臨床 診療路徑，普遍存在無所適從，其結果在臨床上造成雙心疾病的漏診誤治依然屢見不鮮。雖然人們不斷嘗試試圖解決這一問題，但經過多年努力，問題并沒有得到根 本改善，這里不僅有戰略上的問題，更有戰術上的問題，所以，需要從觀念上的突破和方法上的創新才能扭轉這一狀態。本文筆者將結合自己二十多年在雙心診治領 域的學習積累、臨床實踐和思考研究，較為詳細分析了目前雙心診治遇到的瓶頸問題，提出了一些針對性較強的雙心診治觀點和方法，希望有所啟示。
一、雙心診治面臨的現狀和困難
??早在1997年，在北京召開的世界精神病協會年會上就提出，人類將從“傳染病時代”、“軀體疾病時代”，進入“心理精神疾病時代”[1,10]。如今 三十多年前的預言正在成為現實，就以心內科為例，三十年前心內科最主要的兩大疾病是風濕性瓣膜疾病和老慢支引起的肺心病，它們都與感染有關，隨著生活條件 的改善，這兩類曾經在心內科最常見的疾病已逐漸淡出了我們的視野，取而代之的是以冠心病等心腦血管為主的軀體疾病。但如今一種新的情況在心內科越來越多的 出現，無論在病房還是門診，我們都會遇到不少的患者，他們有明顯心血管病癥狀，但做各種檢查，找不到與癥狀相符的心血管病，或者有相關心血管病，但其癥狀 與疾病嚴重程度不符，越來越多的研究表明這部分患者的癥狀可能來自心理障礙[2,3,5]。2005年在北京10家二、三級醫院的心血管內科門診，對連續 以心血管病癥狀就診的3260例患者進行調查顯示，其焦慮發生率為42.5％，抑郁發生率為7.1％，其中在冠心病和高血壓人群中，抑郁發生率分別為 9.2％和4.9％，焦慮發生率分別為45.8％和47.2％[11]。一般認為，心理障礙的患者應該會到精神心理醫療機構就診，實際上罹患心理障礙的早 期患者中只有20％－30％可能有較明顯的心理情緒方面的問題而前往心理門診就醫，而高達70％－80％患者卻因有突出的各種軀體化癥狀而到心內科就醫。 在我國的綜合醫院和各類基層衛生保健機構調查顯示，那些以各種癥狀就診的患者中，有25％~40％有心理問題或伴有心理問題[9,12]。以上數據充分表 明，心理障礙已經成為心內科最主要疾病。然而，面對心內科中已經泛濫成災的心理障礙，我們對其診斷和治療依然無所適從，常常覺得如墜迷霧之中，發生誤診、 誤治，或導致病情曲折、久治不愈甚至加劇則屢見不鮮[3]。
??2016年Lancet Psychiatry文章顯示，中國貢獻了全球精神疾病負擔的17％，印度貢獻了15％，這兩個發展中國家的負擔比西方所有發達國家加起來還要大。中國不 幸成為全球首位精神疾病負擔大國，但更大的問題是在這眾多的罹患精神心理疾病的患者中，能夠接受治療者極低，只有不足6％，這一比例令人震驚。
??造成這一不幸的嚴重局面有醫患兩方面原因，以患者方面而言，2008年一項調查顯示，在能代表芬蘭人口學特征的5993名15至75歲的居民中， 557例（9.3％）在調查前12個月內曾患抑郁癥，但僅有151例（27％）曾因抑郁癥狀而就診，其中16％就診于精神衛生專科機構，11％就診于全科 醫生。在406例未就診患者中，84％不承認自己有心理障礙，65％患者在過去１年內曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁癥。早在1999年WHO 曾組織全球5大州14國15個中心，完成了一項關于綜合醫療機構就診者中的心理障礙的調查，中國上海也參加了該項研究。共調查了25000余名15－65 歲對象。上海的調查在具代表性的一區中心醫院，和一街道醫院進行，實查1673例內科門診病人。結果在綜合醫院就診患者中，心理障礙的患病率高達 24.2％（中國為9.7％）。即每4個就診中，就有一名患有符合ICD－10診斷標準的心理障礙者，比一般群體高2－4倍。以上數字，僅指符合嚴格意義 ICD－10診斷標準的心理障礙，尚不包括亞臨床的心理障礙，后者的數字更大，而這些心理障礙患者并沒有意識到他們的癥狀與心理障礙有關[1,2,4]。
??前往綜合醫院就診的心理障礙患者意識不到自己的問題是由焦慮抑郁引起的看來是個全球問題，存在這一現象的主要原因之一就是心理障礙早期表現的軀體化癥 狀問題，即心理障礙早期的大多數患者都可表現出各種各樣身體多部位系統的不適癥狀，比如當體驗到不愉快情緒時會感到胸悶，當有焦慮情緒時會有心動過速和心 悸感，當感到擔心時會引起失眠。但多數情況下人們認為，遇到心理障礙其感受僅局限于悲傷、心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕或多思多慮等情緒體驗，而不會認識 到心理障礙會引起各種軀體不適癥狀，心理問題能夠引起身體上的不舒服嗎？可以說這是幾乎就診于綜合醫院非心理專科心理障礙患者常常迷惑不解向醫生提出的問 題。
??同樣的困惑也反應在醫學界，精神心理學界一直以來想尋找綜合醫院心理障礙恰當、準確的診斷定義和名稱，從很久以前的“神經衰弱”，經歷了“植物神經功 能紊亂”、“心臟神經官能癥”、“隱匿性抑郁癥”、“軀體形式障礙”、“慢性疲勞綜合癥”、“臨床無法解釋醫學癥狀MUS”、或“焦慮抑郁狀態”等，可以 說歷史上還沒有疾病就單一個診斷名稱能讓業界如此糾結，更不要說給與適當的治療，出現這一現象的原因是精神心理疾病的命名依據與其它軀體疾病完全不一樣， 其它軀體疾病的命名有實驗室檢查依據，有唯一性和可靠性，而精神心理疾病的命名則依賴臨床癥狀，沒有實驗室依據，導致的結果是心理障礙診斷命名的主觀性和 不確定性。就拿以上心理障礙診斷名稱，在綜合醫院使用并不理想，在2013年5月美國精神病學會（APA）年會上發布了最新《精神疾病診斷與統計手冊》第 5版（DSM－5），其中又將綜合醫院主要以軀體癥狀為表現的心理障礙定名為軀體癥狀障礙，其特征是患者具有非常痛苦或導致重大功能損傷的軀體癥狀，或者 可以有或者沒有一個既已診斷的軀體疾病，表現為對軀體疾病的擔憂，以及在求醫問藥上消耗過多的時間或精力，包括對軀體癥狀嚴重度的不恰當且持續的思維。這 個診斷尤其強調的是，此類患者大部分都是首先出現在普通醫療系統中，而不是精神病科，這也說明了為什么心理障礙尤其是在早期癥狀程度還不是太嚴重時，幾乎 80％的患者會到綜合醫院各個非心理專科就診，造成綜合醫院就診的三分之一患者可能為心理障礙[10,13]。
??除了心理障礙患者的軀體化癥狀問題，還有一個讓這些患者否認心理障礙，不愿意去看心理精神專科的重要原因，就是心理障礙的病恥感、污名化問題。長久以 來，人們對心理障礙存在根深蒂固的偏見，認為軀體健康是不能控制的，而心理健康是可以掌控的，人們能夠接受軀體疾病而不是心理障礙帶來影響和社會功能減 退，認為那些心理障礙的患者是意志脆弱、思維異常的表現，其言行不再輕易被別人理解和接納，罹患心理障礙患者在社會上被歧視和不受待見普遍存在，患者的學 習、工作甚至婚姻會受到嚴重干擾或影響。在2006年中國醫師協會精神科醫師分會聯合搜狐網調查，94％的人認識到精神健康的重要性，但在真的遇到心理障 礙時，76％的被調查者害怕被戴上心理障礙的帽子，不愿意選擇尋求專業精神心理醫師的幫助，21％的人表示自己萬不得已才會去精神心理專業醫師處求診。可 以說否認心理障礙是人們本能和潛意識的防御機制，心理障礙污名化、病恥感是無法改變的特征之一，它是影響患者尋求精神心理專業幫助的最大障礙。盡管這么多 年來對社會進行了積極宣傳，試圖消除患者前往心理精神專科就醫的病恥感，但效果并不盡如人意，原因就在于此[3,10,12]。
??就醫生方面而言，長期以來，心理精神醫學和生物醫學分屬兩種不同的醫療范疇，診治系統和方式有很大的不同。過去的傳統醫學教育反復告誡我們，要習慣于 一元論解釋疾病，診斷患者的癥狀是否由心理疾病引起需要完全排除器質性疾病，但現在各種高科技檢查手段使我們很難找到身體沒有一點問題的情況，但如何來解 釋患者的臨床癥狀是否由這些問題引起則有時會困難的多。通過實驗室檢查發現有問題就輕易診斷和解釋患者疾病司空見慣，比如說心電圖檢查有ST－T改變就診 斷為冠心病；24小時心電圖檢查有一些早搏就認為是心悸的原因，有心肌炎可能；CT檢查有腔隙性腦梗就認定頭暈由此引起等等[6,7]。在第16個世界精 神衛生日前夕，我國首次對綜合醫院門診患者進行的大規模抑郁和（或）焦慮的流行病學調查結果顯示，我國綜合醫院門診就診者中抑郁和（或）焦慮障礙的總患病 率高達19.97％，其中76.09％患者只按本科軀體疾病處理，只有8.2％的患者被建議到精神科就診。心內科醫生漏診一位心絞痛患者會有很大責任，而 漏診九十九位心理障礙患者不會有任何責任，同樣，患者也更擔心軀體疾病對其健康帶來的甚至是死亡影響，這使心內科醫生及患者面對軀體癥狀更愿意做出軀體疾 病而不是心理障礙的解讀，相關研究顯示對伴有心血管癥狀的驚恐障礙誤診率甚至高達100％，在驚恐障礙患者得到正確診斷之前，常常在一般醫療機構找過10 個以上的醫生，花費了10年以上的時間，確診前平均醫療高達2.67萬元[10－13]。
??還有一個在綜合醫院非心理專科漏診大量心理障礙的重要原因是，心理障礙缺乏像其它軀體疾病如冠心病等有效實驗室檢查手段，這是綜合醫院非心理專科遇到 心理障礙時會無所適從的重要原因之一，這使我們很難判斷出對患者的癥狀究竟有多少是由器質性疾病引起，又有多少是由心理障礙引起。更為有害的觀念是，既使 認識到有焦慮抑郁而不認為是病，只是正常的心理反應，對病人不會造成多大損害而無需治療。或認為一旦患者有器質性疾病，其有抑郁或焦慮反應是正常的，而不 管他的嚴重程度、持續時間如何和有無其他不能用原發性疾病解釋的軀體癥狀。
??阻礙心內科醫生很好診治他們所遇到的心理障礙患者還有一個關鍵問題，就是醫療執業范圍的界定，雖然心理障礙患者已經成為心內科最主要就診人群，然而漏 診誤治普遍存在。多年來也一直在呼吁雙心醫療，但在心內科存在的心理障礙究竟由誰來看，是由心理專科醫生看還是由心內科醫生看還是一個頗具爭議的問題。目 前，國際上針對綜合醫院非心理專科中存在的心理障礙診治有兩種模式，美國的聯絡會診和德國的心身醫學，但其本質都是由心理專科醫生為主導，在中國由于上述 原因，這樣的模式不一定行的通。一方面在綜合醫院就診的心理障礙患者普遍拒絕心理障礙的診斷，一方面這些患者屬于心理障礙早期，癥狀較輕，處理起來相對比 較容易，筆者就多次遇見被心理專科醫生排除心理障礙，但其癥狀又不能用軀體疾病解釋的患者，用抗焦慮抑郁藥物治療后軀體癥狀緩解的案例。再則，心內科心理 障礙患者常常還伴有心臟疾病，處理起來比單純心理障礙更為棘手，顯然這些患者由心理醫生診治會存在困難。
二、雙心診治完整解決方案
??要從根本上解決雙心診治問題，必須要有觀念上的突破，心內科能否承擔起診治心內科中的心理障礙？答案是肯定，早在2014年對于心內科心理障礙所存在 的早期識別率低的嚴峻形勢，在心血管病主委胡大一教授和精神病主委于欣教授的召集下，由丁榮晶教授組織下，在中華心血管病雜志發表了全球第一個《在心血管 科就診患者的心理處方中國專家共識》[11]，從醫療規范和技術上就心內科開展心理障礙防治工作提出了很好的建議。筆者認為就像感染性疾病有輕重一樣，心 理障礙也由從輕到重的發展過程：軀體癥狀階段、焦慮階段、焦慮抑郁階段和抑郁階段，而雙心往往處在軀體化癥狀、焦慮或焦慮抑郁階段，真正的抑郁發作相對不 多見。由于心內科心理障礙主要以軀體化癥狀為主要表現，心理情緒不明顯，故在《共識》問診中不強調情緒低落等問題問診，而是關注胸悶頭暈等軀體化癥狀以及 睡眠等問題，情緒問題也最多問到心煩緊張為止。在這份《共識》中最重要的建議就是提倡對疑是患者做心理量表篩查，所選心理量表有軀體化癥狀自評量表 （Somatization Symptom Scale，SSS）、抑郁自評量表PHQ－9、焦慮自評量表GAD－7以及綜合醫院焦慮抑郁量表HAD。心理量表雖不能作為診斷工具，但它能很好的幫助 臨床醫生識別心理障礙患者、判斷嚴重程度，就像體溫計在感染中的作用，血壓計在高血壓中的作用。由于目前在心內科心理障礙發病率高，檢出率低，缺乏檢測的 有效手段是關鍵，為此建議應該把《共識》中推薦的心理量表作為心內科住院基礎檢查及門診常規檢查項目，就像心內科中的心電圖檢查地位，這將會極大提高心內 科中心理障礙的檢出率，減少漏診率，進而促進雙心疾病的治療[10,13,14]。