??在這里需要介紹一下軀體化癥狀自評量表在雙心診治中的作用[7,8,12,13]，軀體化癥狀自評量表發表于2010年，在識別綜合醫院軀體癥狀障礙 中有很好的幫助，其共有20項題目組成，軀體化癥狀題目占50％，焦慮占20％，抑郁占20％，焦慮抑郁占10％。每道題目癥狀無到重又分為四個等級，患 者一般能在5分鐘左右完成，其陽性臨界分值為36/37分。在臨床實際應用中根據量表的分值可以把軀體癥狀障礙分成輕、中、重三個等級，輕度為30－39 分；中度為40分－59分；重度60分以上，量表從癥狀多少、嚴重程度、發病時間和社會功能這四個維度幫助理解病情[8]。該心理量表不僅在《心血管科就 診患者的心理處方中國專家共識》中，而且在《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》中，都被作為篩查以軀體化癥狀的推薦量表 [11,14]。SSS量表除了可以幫助識別軀體化癥狀，判斷嚴重程度，還可以作為選擇治療藥物的參考，就像治療高血壓，可以根據血壓的高低選擇藥物種類 及劑量，同理，心理障礙也可以通過心理量表評估嚴重程度，分層選擇合適的藥物治療種類及劑量，可以提高初次治療效果和減少藥物的副反應。比如經SSS量表 評估，輕度選擇三環類、環酮類、黛力新；中度選擇三環類、5羥色胺再攝取抑制劑、米氮平、曲唑酮；重度選擇雙通道再攝取抑制劑文拉法辛、度洛西丁、非典型 抗精神病藥物。如同血壓計于高血壓，SSS量表還可以很好評估雙心疾病的治療效果，能夠很好幫助醫患雙方完成治療療程。經雙心門診十年來的臨床實踐和經驗 積累，現總結出一套雙心疾病完整解決方案路徑，可以供雙心疾病診治參考。（圖1）
圖1
??需要說明的是，治療雙心疾病，除了在治療前給患者解釋病情外，在用藥前也要向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，因為這些患者 是來看心臟病的，給予這類治療抗焦慮抑郁藥物是患者不成希望的，同時患者還會擔心這些藥物會有損害神經、成癮等副作用。所以，要向他們說明為什么要用這些 藥，這些藥物能夠幫助患者解決什么問題，以取得理解積極配合，能遵囑按時按量服藥，治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理。
??心理障礙往往是一個慢性、易復發的疾病，它有個全病程治療的概念：即可分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。
??（一）急性期治療:急性期治療目標是充分控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。藥物治療一般1~2周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系。如果患者用藥治療6~8周無效，加藥或改用其他作用機制不同的藥物。
??（二）鞏固期治療:鞏固期治療目標是預防復燃。經過急性期治療后，病人癥狀已基本緩解，社會功能逐步恢復，此時不應馬上減藥，因維持較大藥物劑量，鞏固治療一段時間，輔以相應的心理治療。從癥狀完全緩解起，應持續鞏固治療4－8個月。
??（三）維持期的治療:維持期治療的目標是預防復發。病人經過急性期和鞏固期的治療，癥狀得以控制，社會功能進一步恢復，對疾病有所認識，并意識到治療的必要性，此時可開始減少藥物用量。
??對于這三個治療階段的判斷，除了在時間上，還需要根據量表評估，如果量表減分在90％以上或SSS量表小于25分以下，治療期才能算結束。在建議維持 治療時間上，首次發作:6－8個月；再次發作:2－3年；2次以上的發作；長期治療。維持治療期后，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監測復燃 的早期征象，一旦發現有復燃的早期征象（量表分值下降后又升高），迅速恢復原治療。
??隨著社會的變遷，人類的疾病譜發生了深刻的變化，雙心疾病也已成為心內科最重要的疾病，現實要求我們不僅要重視患者的軀體疾病，還要關注患者的心理問 題，雙心疾病與其它疾病有同等的發病率及發病情況，其同樣有生化方面的異常，且不能靠主觀意志力加以控制，需要藥物和心理疏導雙管齊下充分治療。
??筆者認為有鑒于雙心疾病已成為心內科最主要疾病，雙心應該成為心內科一個非常重要的亞專業，其地位應該與心衰、高血壓等心內科其他亞專業相同，只有這 樣雙心醫學才能得到真正的重視和發展。現實已經表明，那些在臨床上隨時注意鑒別、治療心理障礙的心內科醫生將發現，他能給患者帶來異乎尋常的利益，從中也 會得到巨大的滿足。雖然目前醫療習慣和行業要求甚至政策法規沒有規定心內科醫生有義務去識別和治療心內科中存在的心理障礙，雙心還沒有被心血管內科主流認 可，看和不看完全取決于本人的意愿和能力，是個人行為。但從疾病的未來變遷發展看，雙心醫學應該成為心血管內科今后的發展方向，這是時代要求，如果再從醫 生的責任、整體醫學以及人文關懷角度來審視我們的義務，心內科醫生應該承擔起診治雙心疾病這份歷史使命。（圖2－軀體化癥狀自評量表、PHG－9、 GAD－7）
圖2
??附雙心疾病案例診治分析：
??案例一、三年原因不明的反復高血糖、高血壓患者診治過程
??患者男62歲，2015年11月27日起，無明顯誘因突發陣發性心悸、胸悶、頭暈、面色慘白，伴瀕臨死亡感、眼前發黑，自覺后背及雙腳出冷汗、雙手顫 抖、四肢無力，同時伴有高血糖和高血壓，血糖最高可以升到26mmol/L，血壓最高時可以飆升到210/110mmHg，需要用胰島素及降壓藥物治療， 但發作間隙期間血糖和血壓正常。由于患者癥狀反復發作，先后在發病三年里看過十幾次急癥，在最后一年內住過五次醫院檢查治療，前后共花了5萬元，最后住進 了某著名三甲醫院內分泌病房，先后做過冠狀動脈造影等篩查，最終排除了冠心病、糖尿病、庫欣綜合癥、原發性醛固酮增多癥、嗜絡細胞瘤等疾病。在患者強烈要 求下，醫院組織了全院聯合會診，會診包括一名全國內分泌領域著名的院士在內各級醫生討論，仍無法明確發病病因，患者的治療再次陷入困境。在發病三年里也曾 懷疑心身疾病，但患者本人不認可，同時確實有血糖及血壓升高的情況，故未再進一步做心身疾病的探討。患者發病期間用過各種中、西治療方法，但始終沒有控制 患者病情。
??后患者通過網上介紹，找到本人雙心門診，于2018年2月27日前來就診，用軀體化癥狀自評量表（Somatization Symptom Scale，SSS）、焦慮抑郁自評量表GAD－7及PHQ－9評估，SSS量表52分，GAD－7量表1分，PHQ－9量表10分，考慮患者為輕度抑郁 伴中度軀體化癥狀，在量表的幫助下說服患者使用抗抑郁焦慮藥物，帕羅西丁20mg早上口服，曲唑酮50mg晚上睡前半小時口服治療。經八個月治療，患者癥 狀逐漸減輕消失，2018年10月23日再次評估，患者SSS量表23分（正常20分），GAD－7量表0分，PHQ－9量表3分。從抗焦慮抑郁藥物開始 治療后，患者癥狀得到充分緩解，血糖及血壓也未再出現升高。
??類似于該患者曲折的就醫過程在心內科并非個案，這也再次表明傳統生物醫學模式到了需要徹底改變的時刻。經過二十年的努力，雙心診治在技術上已經取得了 長足的進步，掌握雙心診治技術的心內科醫生已經能夠很好的承擔起診治他們所遇到的心理障礙患者，但由于理念和政策法規上還沒有很好的跟進和支持，綜合醫院 心身疾病診治依然舉步維艱，這需要今后引起足夠的重視。
??案例二、新冠疫情下的心肌橋雙心診治案例
??患者男36歲，患者兩年因胸悶胸痛，懷疑心臟病，但檢查CTA為，被告知是先天性的，看不好的，患者負擔加重，癥狀也更嚴重，后被推薦本人雙心門診， 經心理量表評估，用抗焦慮抑郁藥物治療后癥狀完全緩解。但在這次新冠疫情中，2020年1月18日，患者接待了一位從武漢來的朋友，一起吃了頓飯，事后隨 著武漢疫情的爆發和披露，患者開始擔心會被哪位武漢來的朋友傳染上病毒，惶惶不可終日，最后再次點燃心理障礙，患者出現胸悶、心悸、胸痛、氣短；疲勞等癥 狀，且伴有嚴重失眠。因有第一次看病經驗，當患者控制不住以上癥狀，再次就診雙心門診，查心理量表SSS是36分、PHQ－9是5分、GAD－7是4分， 考慮為單純軀體癥狀障礙，選擇黛力新加曲唑酮藥物治療，治療兩周后于2020年3月17日復診，患者癥狀得到充分緩解，SSS為22分（正常20分）、 PHQ－9為1分、GAD－7為1分。
??案例三、胸悶是心肌缺血還是心理障礙？
??患者女38歲，自20歲起就有反復心臟胸悶不適，一直以心臟病在心臟科就診，做過10次心電圖及Holter，發作起來非常難受，有死亡恐懼。某綜合 醫院心內科考慮“心肌缺血”治療，效果不佳。轉至某三甲醫院心內科就診，但檢查也沒有問題，考慮患者是心理障礙引起的癥狀，推薦給心理科就診，但患者看了 一次心理科，用藥后不適且沒有療效而放棄繼續治療（具體不詳）。患者接著又到上海精神衛生中心就診，醫生問診下來不認為患者有心理問題，讓患者自己放松， 但患者根本放松不下來。患者小時候總是在生病，一直往醫院跑，醫院是患者童年不愉快的經歷，所以看到醫生就害怕緊張，到成年了依然如此。患者因為依然有癥 狀無法自行緩解，在網上看到本人雙心門診介紹前來就診，患者SSS量表56分，GAD－7量表20分，PHQ－9量表5分，考慮重度焦慮伴中重度軀體化癥 狀，患者看到自己做的量表，再稍加解釋終于明白自己得了什么病。給與帕羅西丁20mg加曲唑酮25mg，兩周后癥狀緩解達70％，SSS量表30分， GAD量表1分，PHQ量表2分，患者18年來第一次感到看病看對了。繼續按原來治療半個月，癥狀進一步緩解，評估SSS量表下降為22分，但一個月后 SSS量表26分，癥狀有所反彈，保持原治療方案，繼續治療兩個月，患者癥狀完全消除，SSS量表20分正常、PHQ－9及GAD－7量表均為0分。
??本案例提示，以軀體化癥狀為表現形式的心理障礙，即使有經驗的心理專科醫生也不一定能夠很好識別和診斷，而軀體化癥狀自評量表結合焦慮抑郁自評量表能 較好的幫助臨床醫生、即使不是心理專業醫生也能很好的識別心理障礙、判斷患者心理障礙的嚴重程度，選擇合適的抗焦慮抑郁治療方案，并能清晰觀察治療效果。