??間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組異源性彌漫性肺部病變。由于ILD的原因不同，其病理表現、治療策略和預后也各不相同，對于沒有發生肺間質纖維化的患者 （病理主要表現為炎細胞浸潤、間質的水腫或肉芽腫），絕大部分患者在祛除病因和經過糖皮質激素（簡稱激素）或免疫抑制劑治療后，肺部間質性病變可以恢復正 常；但對于已經出現肺間質纖維化的患者，一部分患者通過治療病情可以緩解而達到維持穩定狀態，而另一部分患者即使積極治療，肺間質纖維化仍可呈進行性進 展。近年來隨著對ILD疾病認識的不斷深入，臨床上出現了一些新的名稱或概念。由于這些名稱或概念目前尚無國際統一的標準，導致臨床上對這些名稱或概念使 用非常混亂。為此，我們特別推出一期有關ILD新概念、新名稱的爭鳴專輯，以增加國內呼吸同仁對ILD新概念和新名稱的關注，同時也歡迎國內同行進行積極 討論。
??1. 肺間質異常（interstitial lung abnormalities，ILA）是指在體格檢查或行胸部影像學檢查時發現胸部CT存在5％以上肺間質異常，可以分為4種：（1）小葉中心型磨玻璃結 節；（2）胸膜下間質異常；（3）小葉中心型磨玻璃結節和胸膜下間質異常混合影；（4）其他間質性肺疾病影像學表現［1］。文獻報道ILA的發生率為 7％~10％［2, 3, 4］，最高達20％［5］。ILA的發生與年齡、吸煙呈明顯正相關，其轉歸包括：自動緩解、長期穩定、慢性進展（向IPF或其他非UIP類型間質性肺炎方 向發展）。初步研究結果顯示ILA患者隨后發生肺纖維化、肺功能降低和肺癌的概率較正常人群明顯增高。
??筆者臨床上也發現確實有一定數量的人群在體格檢查或在胸部影像學檢查時偶然發現肺部存在間質異常，但需要具體分析，有些ILA是真正的ILD，只不過 由于個人肺代償能力較好沒有出現臨床癥狀；有些是因為感染、誤吸等因素導致的一過性肺部陰影，這種ILA雖然胸部影像學上像間質性肺疾病，但實際上不是； 第三種情況就是與有毒有害氣體或顆粒吸入或機體免疫調節功能異常所致，這類ILA當病因解除后，有些可以自動緩解。因此對于ILA需要進行嚴密的隨訪和詳 細的病因分析。
??2. 不可逆肺纖維化（irreversible pulmonary fibrosis，IPF），2019年美國間質性肺疾病專家Raghu［6］在Lancet Respirr Med發表了一篇有關IPF概念更新文章，指出影像學和組織病理學為UIP表現并非特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis）所特有，UIP本身并無特異性，許多ILD都可能有UIP表現，包括各種結締組織病相關性間質性肺疾病（CTD－ILD）、慢性過敏性 肺炎、職業相關或藥物引起的ILD等。因此，作者建議將既往的特發性肺纖維化定義為：多種病因所致的不可逆肺纖維化（irreversible pulmonare fibrosis of many entities），特發性肺纖維化可能不再是“特發性”和獨立性疾病。
??筆者認為，不可逆肺纖維化概念的提出有其合理性，但不能把不可逆肺纖維化等同于特發性肺纖維化。雖然二者的病理和影像學均屬于UIP，但從臨床表現 看，特發性肺纖維化主要發生在吸煙老年男性人群的臨床特征非常明顯，如果把特發性肺纖維化認為是多種病因所致的不可逆肺纖維化，那么特發性肺纖維化顯然是 不會有這么明顯的吸煙老年男性人群特征的，因此筆者認為，特發性肺纖維化應該是不可逆肺纖維化眾多病因中的一種。
??3.進展性纖維化性間質性肺疾病（progressive fibrosing interstitial lung disease，PF－ILD）或具有進行性表型的慢性纖維化性肺疾病（chronic fibrosing ILDs with a progressive phenotype）：針對部分纖維化性間質性肺疾病患者，經過祛除病因和常規治療（包括糖皮質激素聯合免疫抑制劑）后，肺纖維化病程仍呈進行性進展。 PF－ILD這個概念的提出與一項臨床抗纖維化藥物研究有關［7］。當時制定的PF－ILD入組標準為：篩選訪視前的24個月內滿足以下任何一個標準，即 符合PF－ILD診斷。（1）FVC占預計值％下降≥10％；（2）FVC占預計值％下降≥5％且<10％，同時合并呼吸道癥狀的惡化； （3）FVC占預計值％下降≥5％且<10％，同時合并有胸部影像學檢查纖維化改變范圍增加；（4）同時出現呼吸道癥狀惡化和胸部影像學檢查纖維化 改變范圍增加。之后，不同的臨床藥物研究［8］和專家［9］也提出過不同的標準。在2019年12月意大利第三屆間質性肺疾病國際峰會上，ILD專家工作 組提出了最新的PF－ILD建議診斷標準：間質性肺疾病患者在接受常規治療后的24個月內，達到以下任何1條即可：（1）用力肺活量（FVC）下降 ≥10％；（2）FVC下降大≥5％，并且肺一氧化碳彌散力（DLCO）下降≥15％；（3）FVC下降≥5％，并且HRCT上纖維化增加（影像科醫師判 斷）；（4）FVC下降≥5％，并且呼吸系統癥狀進展；（5）患者呼吸癥狀持續惡化，且HRCT示肺纖維化加重［10］。
??筆者認為，PF－ILD概念的提出，對臨床制定ILD治療方案和對判斷預后是有益的，但也應該看到PF－ILD的概念或定義在臨床應用目前還存在著如 下困惑：（1）名稱規范問題：目前國內把PF－ILD稱之為“進展性纖維化性間質性肺疾病”（progressive fibrosing interstitial lung disease），但是國外也有稱之為具有進行性表型的慢性纖維化性間質性肺疾病（chronic fibrosing ILDs with a progressive phenotype）。前者更加朗朗上口，但容易造成PF－ILD即為一種疾病名稱的感覺，而后者雖然有些拗口，但更容易讓人們意識到“具有進行性表型的 慢性纖維化性間質性肺疾病”是眾多慢性纖維化性間質性肺疾病中具有進行性進展表現的一組間質性肺疾病，而且尼達尼布的藥物說明書的適應證也是“具有進行性 表型的慢性纖維化性間質性肺疾病”，所以用哪個名稱更合理，迫切需要國內專家給出一個統一的方案。（2）國際代表性問題：2020年8月在Lancet Respir Med上發表的關于PF－ILD建議診斷標準，只是2019年12月意大利第三屆間質性肺疾病國際峰會上ILD專家工作組制定的診斷標準。專家組在文件中 說的很清楚：“是一份總結工作組觀點的立場文件”，不像“特發性肺纖維化（IPF）診斷和治療國際指南”或“特發性間質性肺炎（IIP）國際分類專家共 識”那樣由呼吸/胸科學會官方發布，因此其國際代表性尚需進一步得到確認。（3）關于診斷標準可操作性問題：PF－ILD的提出，其目的就是為了對具有進 行性表型的慢性纖維化性間質性肺疾病的患者進行更早的抗纖維化藥物治療，2019年12月意大利第三屆間質性肺疾病國際峰會ILD專家工作組提出的 PF－ILD的建議診斷標準，雖然從生理學，放射學和癥狀學三個不同方面對PF－ILD診斷標準做了限定，但實際操作過程仍有很大的不確定性，比如：①關 于呼吸系統癥狀進展的判斷，選用何種癥狀？如何判斷癥狀的嚴重程度？癥狀加重持續多長時間可判定為癥狀進展？②關于胸部HRCT纖維化進展的判定， HRCT上哪些形態學特征可以作為纖維化的判定指標？病變范圍超過多少可以判定為纖維化進展？③沒有排除其他原因導致的癥狀、影像和肺功能惡化的情況：例 如，結締組織疾病相關性間質性肺疾病患者在糖皮質激素或免疫抑制劑減量或停藥過程中，結締組織疾病復發、或繼發肺部感染或肺栓塞時，患者會出現肺功能的下 降和胸部HRCT以及呼吸癥狀的加重而達到PF－ILD的標準，從而導致誤診誤治。上述幾個問題該診斷標準中均未給出詳細說明，所以該診斷標準看似簡單， 但臨床實際應用過程中較難準確把握。（4）易造成忽視病因診斷：對于間質性肺疾病首先還是要強調病因診斷，因為不同的病因治療策略各有不同，即使是同一種 疾病，對治療的反應和預后也不相同。現在由于對PF－ILD概念的過度熱衷，忽視了對間質性肺疾病病因的診斷，有時甚至把PF－ILD作為一種間質性肺疾 病的診斷，認為PF－ILD是一種疾病，對于臨床探索間質性肺疾病的病因和機制十分不利。（5）易造成抗纖維化藥物的濫用：目前我國大多數醫院（包括一些 三級醫院）在間質性肺疾病診斷過程中都不常規進行HRCT檢查。而普通胸部CT平掃（10 mm層厚）無法區分病變是磨玻璃影、網格影還是真正的纖維化，加之有很多醫生傳統觀念就認為，間質性肺疾病就是肺纖維化，除了抗纖維化藥物治療外無其他藥 可治，導致相當多可以使用糖皮質激素和免疫抑制劑逆轉的磨玻璃樣和網格樣病變患者僅單純使用抗纖維化治療，這種情況現在相當普遍，因此迫切需要提高呼吸科 醫師和風濕免疫科醫師對ILD的診斷水平。
??4. 快速進展的間質性肺疾病（rapidly progressive interstitial lung disease）和致纖維化性間質性肺疾病（fibrosing interstitial lung disease）：快速進展的間質性肺疾病起源于風濕免疫科一部分肌炎/皮肌炎［特別是抗黑素瘤分化相關基因5 抗體（抗MDA5抗體）陽性的無肌病型皮肌炎患者］，這類患者繼發的ILD（現在證實其病理表現為彌漫性肺泡損傷）很容易在較短的時間內快速進展到呼吸衰 竭或死亡，3~6個月病死率可高達60％［11］，預后很差，因此稱為RP－ILD，但到目前為止沒有統一的診斷標準，只能根據臨床情況做出判斷。另外， 此類患者還需要與ILD急性加重、ILD合并肺部感染或肺栓塞等相鑒別。
??致纖維化性間質性肺疾病概念更為模糊，是泛指能引起肺纖維化的所有疾病呢？還是特指各種間質性肺疾病中出現肺纖維化的那一部分？所以臨床應用很容易混亂。
??綜上所述，隨著人們對間質性肺疾病認識的不斷深入，一些新的概念和名稱不斷涌現，充分理解和規范使用這些概念和名稱，對于進一步加深對ILD的研究和 提高臨床診療水平具有重要的意義。我國間質病領域的專家有責任和義務為促進正確理解和規范使用間質性肺疾病的概念和定義做出自己的努力，以期推動我國間質 性肺疾病臨床科研和治療水平更上一個臺階。
