一、疾病概述
??（一）定義［1, 2］
??痛風是指因血尿酸過高而沉積在關節、組織中造成多種損害的一組疾病，嚴重者可并發心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命，是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。
??（二）診斷與鑒別診斷
??1.診斷：廣泛被認可的痛風分類標準是美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）1977年痛風分類標準和2015年ACR和歐洲抗風濕病聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）共同制訂的痛風分類標準［3］，均將關節穿刺液鏡檢發現單鈉尿酸鹽晶體作為診斷金標準。2018年EULAR的推薦 ［4］也再次強調了這一點，同時推薦在沒有關節鏡檢穿刺的情況下，基層醫院和非風濕科醫生可以依賴分類標準進行痛風的臨床診斷，臨床表現評分累計≥8分或 出現以下表現之一可以臨床診斷痛風：足或踝關節的單關節炎（尤其是第一跖趾關節）；既往曾有類似急性關節炎發作；關節腫痛癥狀出現急劇（24 h內達峰）；關節局部紅斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血癥。
??2. 鑒別診斷：需與其他原因所致關節炎如類風濕關節炎、感染性關節炎（如化膿性關節炎、萊姆關節炎、淋病性關節炎等）、焦磷酸鈣或堿性磷 酸鈣結晶沉積所致的假性痛風、創傷性及反應性關節炎、結節病、骨關節病、不典型慢性感染（如結核、布氏桿菌病）等鑒別［5］。
二、藥物治療原則［1, 2,5, 6］
??（一）啟動降尿酸藥物治療的原則
??對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應）：①痛風性關節炎發作≥2次/年。②痛風性關節炎 發作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結石、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）3期以上。
??以下患者建議結合專科醫生意見決定降尿酸治療：痛風性關節炎發作1次合并以下任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。
??對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關節炎發作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6~12個月效果不佳，可考慮轉診。不建議基層醫生加用降尿酸藥物治療。
??啟動時間建議在痛風發作期間開始降尿酸治療，效果優于發作控制后。推薦持續藥物治療直至血尿酸值<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。推薦藥物治療同時，由醫務人員進行患者教育、目標設定等輔助治療措施。治療方案需個體化、分層、達標、長程管理，逐步調整劑量，避免短期內 血尿酸水平波動過大誘發痛風急性發作。
??（二）降尿酸藥物
??臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類藥物，應綜合考慮藥物的適應證、禁忌證來選擇降尿酸藥物。
??推薦別嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。別嘌醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑，在中國人群中使用應關注超敏反應，條件允許時使用別嘌醇之前均建議進行HLA－B*5801基因檢測，如無法進行基因篩查，應從最小劑量開始使用。
??非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風險，只有在患者對別嘌醇治療無反應或無 法承受時，醫療人員才可考慮保留使用非布司他，即在用藥之前需由專科醫生充分評估患者病情和心血管事件風險后確定。對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑 量無法使血尿酸達到目標值或者出現持續頻繁痛風發作或痛風石持續存在，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物。
??促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結石高危風險的患者，雖然亞裔人群因細胞色素 P450（CYP）2C9基因多態性罕有暴發性肝壞死報道，但仍建議在使用過程中密切監測肝功能，合并慢性肝病患者應謹慎使用苯溴馬隆。
??（三）痛風急性發作期的藥物治療
??秋水仙堿或非甾體類消炎藥（NSAIDs）是急性關節炎發作的一線治療藥物，上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質激素控制炎癥。如果痛風發作 期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素－1（interleukin－1，IL－1）抑制劑優于不治療；對于無法使用口服藥物患者，推薦使用糖 皮質激素；推薦局部使用冰敷優于無治療措施。
??同時，小劑量秋水仙堿或NSAIDs是降尿酸治療（最長可應用3~6個月）初期預防痛風反復發作的一線選擇。NSAIDs選用需要結合患者的個體情況。
??1.秋水仙堿：用于痛風抗炎鎮痛的治療，當痛風發作時，建議早期、小劑量起始秋水仙堿治療。秋水仙堿是CYP3A4和p－糖蛋白的底物，當秋水仙堿與這類藥物合用時，需慎用或減量使用。
??2.NSAIDs：若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復發性消化性潰瘍/出血病史。合并 心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。建議使用選擇性環氧化酶（COX）－2 抑制劑，胃腸道和頭暈等的不良反應發生率明顯減低，特別是需長期服用小劑量阿司匹林的痛風患者。
??3.糖皮質激素：主要用于嚴重急性痛風發作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或使用受限者。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質激素。使用糖皮質激素應注意預防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應，避免使用 長效制劑。急性發作僅累及1~2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節腔內注射短效糖皮質激素，避免短期內重復使用。
??（四）堿化尿液治療
??慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結石的患者，必要時可堿化尿液，但應注意避免過度堿化增加其他結石風險。 碳酸氫鈉適用于慢性腎功能不全合并代謝性酸中毒患者；枸櫞酸鹽制劑主要用于尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者，禁用于急慢性腎功能衰竭、嚴重酸堿 平衡失調、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。
三、治療藥物［1, 2，7］
??（一）別嘌醇
??1. 藥品分類：降尿酸藥。
??2. 用藥目的：抑制尿酸合成，為痛風患者一線用藥。
??3. 禁忌證：禁用于對本品過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者，以及妊娠及哺乳期婦女。
??4. 不良反應及處理：可引起皮膚過敏反應及肝腎功能損傷，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合征。若皮疹廣泛持久，對癥治療無效并有加重趨勢或發生白 細胞計數減少、血小板減少、貧血或骨髓抑制必須停藥。其他胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉等及周圍神經炎等常為一過性，停藥后會消失。應從小劑量開始用藥， 用藥期間定期檢查血常規及肝腎功能，一旦出現皮疹建議立即停藥。
??5. 劑型和規格：片劑，0.1 g/片。
??6. 用法和用量：
??（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據每2~4周監測血和尿的尿酸水平確定是否增量。
CKD 1~2期患者用量不得大于800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量不得超過300 mg/d；CKD 5期患者慎用。注意使用最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下的原則。
??（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。劑量可酌情調整。
??（3）特殊人群：HLA－B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應慎用并減量。
??7. 藥物代謝動力學：本品口服后在胃腸道內吸收完全，在肝臟內70％代謝為有活性的氧嘌呤醇。別嘌醇的達峰時間為1~2 h，半衰期為1~3 h，氧嘌呤醇的相應時間為5.2~6.5 h及14~28 h，兩者均由腎臟排泄。腎功能不全時其排出量減少。
??8. 藥物相互作用：可增強抗凝藥如雙香豆素等或免疫抑制劑硫唑嘌呤及巰嘌呤的作用，應注意調整后者劑量。與氨芐西林同用，皮疹的發生率增多；與環磷酰胺同用，骨髓的抑制更明顯；與尿酸化藥同用，可增加腎結石形成的可能；不宜與鐵劑同服。
??（二）非布司他
??1. 藥品分類：降尿酸藥。
??2. 用藥目的：抑制尿酸合成，為痛風患者的長期降尿酸治療用藥。
??3. 禁忌證：與硫唑嘌呤、巰嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。
??4. 不良反應及處理：不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹、橫紋肌溶解癥、腎小管間質性腎炎、精神異常等。應從小劑量開始用藥，定期監測肝功能；關注皮膚不良 反應及有無心肌梗死和腦卒中的癥狀和體征；不建議用于既往有顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）病史或近期有CVT發作的患者，有心血管病史患者如確需使用，應由專科醫師評估后再決定，基層醫師慎用。
??5. 劑型和規格：片劑，40 mg/片、80 mg/片。
??6. 用法和用量：
??（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達標者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。
CKD 1~3期患者無需調整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。
??（2）特殊人群：尚未確定本品治療18歲以下患者的安全性和有效性；老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調整劑量，合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應謹慎使用；妊娠期若確認獲益大于胎兒風險才能使用；哺乳期慎用。
??7. 藥物代謝動力學：服藥后1.0~1.5 h達到最大血漿藥物濃度，血漿蛋白結合率為99.2％，主要在肝臟代謝，通過與尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉移酶（UGT）結合，經CYP系統、非CYP系統進行氧化，半衰期為5~8 h，經腎臟和腸道雙通道排泄。
??8. 藥物相互作用：非布司他是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，與茶堿聯用時應謹慎；禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。