病例思考：酷似瘧疾的膿毒癥
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征。2012年首次倡導并確立的每年的9月13日是世界膿毒癥日。為我們打開了解膿毒癥的一個窗口。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，隱匿部位感染易于漏診。下面從1例臨床病例說開去。
病例介紹
一、寒熱往來似瘧疾，中毒癥狀惡寒起
患者男，64歲，農民。主因“畏寒、寒顫6小時”來診。6小時前無明顯誘因地出現發熱，體溫最高40.1°C，伴畏寒、寒顫，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等癥狀。病后在當地未行特殊治療。急來就診。發病以來，精神萎靡，食欲差。二便正常。既往史：既往患有痔瘡。無其它重要病史可稽。個人史、家族史無特殊。
二、查體未見隱匿灶，細加分析剖離奇
入院后查體：T
39.5℃，P90次/分，R22次/分
，血壓：120/80mmHg。急性熱病容，神志清，精神萎靡，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，神經系統查體無異常。
雖然查體未發現提示病因的診斷線索。由于隱匿部位痔瘡的存在，需要考慮在內。進一步肛診：膀胱結石位9點處捫及包塊，表面欠光滑。查畢后手套可見膿樣黏液樣液體，無出血。
三、輔查雖然血象低，感染征象沒問題
輔助檢查：血常規+CRP：白細胞計數:4.95x10^9/L,血紅蛋白:128g/L，血小板計數:396x10^9/L,淋巴細胞比率:8.60%,中性粒細胞比率:90.40%；超敏C-反應蛋白:121.76mg/l。血涂片找瘧原蟲2次，均未找到。可以排除瘧疾。上述血象特點應該考慮感染。結合病史，不能排除埃希大腸桿菌感染后膿毒癥。
四、原來思路巧回歸，膿毒血癥細分析
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征。常發生在患有嚴重疾病的患者，如嚴重燒傷、多發傷、外科手術后和重癥肺炎等患者；也常見于有慢性疾病的患者，如糖尿病慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙性貧血和尿路結石患者。臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。許多膿毒癥患者，最初是感染所致的發熱反應。本例痔瘡感染、膿毒癥的診斷能夠成立。診斷明確后，采取重拳猛擊策略應用抗生素，聯合頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，7天后痊愈出院。
討論
任何感染都可引起膿毒癥。但是細菌性感染仍然是發生膿毒癥難以逾越的鴻溝。細菌性感染，臨床上無外乎兩大類型，即G+球菌感染與G-桿菌感染。臨床各有特征。前者血象很高，容易引起炎性轉移灶。后者血象與之相反，血象不高，但中性粒細胞百分比升高。臨床上革蘭陰性桿菌敗血癥雙熱、相對緩脈等較多見，部分病人體溫可不升，遷徙性病灶較少見。不論哪一類感染，炎性指標，比如C反應蛋白、降鈣素原都會明顯升高，才能與膿毒癥相符。
下面重點討論膿毒癥的診斷與治療。
一、關于診斷
1.有明確的感染灶及全身炎癥反應綜合征表現。
2.有組織灌注不良的表現，如少尿超過l小時，急性意識障礙等。
3.C反應蛋白、降鈣素原超過正常值2個標準差，對于判斷全身炎癥反應綜合征有參考價值。
4.涂片培養檢出病原菌為診斷提供可靠依據。
二、關于治療
抗生素的使用能快速地“撲殺”細菌，但進展迅速的感染常常損害肺臟、腎臟的正常功能。目前推薦膿毒癥治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，即早期目標指導性治療和集束化治療。
(1)早期目標指導性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴重膿毒癥合并組織灌注不足，應盡快進行積極的液體復蘇，并在出現血流動力學不穩定狀態的最初6h內達到以下目標：中心靜脈壓8-12 mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg;尿量>0.5 ml/kg/h。
(2)早期集束化治療策略的實施，有助于提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性，并取得較好的臨床療效。包括早期血清乳酸水平測定;在應用抗生素前獲取病原學標本;急診在3h內、ICU在1h內開始廣譜抗生素治療;執行EGDT并進行血流動力學監測，在1-2h內放置中心靜脈導管，監測CVP和ScvO2;控制過高血糖;小劑量糖皮質激素應用;機械通氣平臺壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護策略;有條件可使用重組人體活化蛋白C（rhAPC）。
由于膿毒癥的根本發病機制尚未闡明，近年來不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，而且集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。因此判斷集束化治療的綜合受益/風險并非輕而易舉，期待更多的臨床循證醫學研究和國際國內合作研究對其進行評估和完善。
參考文獻
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