兒童和青少年腹腔鏡應用（二）

腹腔鏡入路協

婦科手術-在兒科婦科患者中，使用Veress針進行初次進入。最初使用12mmHg的二氧化碳壓力和4L/min的氣體流速。氣腹建立后，我們插入鈍性擴張套管針。如果使用非鈍性套管針，則應使用較高的腹內壓力以在腹壁和大血管之間產生盡可能大的距離以避免損傷。

一旦將初始套管針安全地插入腹膜腔中，就可以根據患者的習慣和年齡降低吹氣壓力。

一般外科手術-在兒科普通外科手術中，通過多種方式獲取腹部通路，包括開放或封閉技術以及使用單個或多個端口。如果使用Veress針頭放置，一些外科醫生將在注入鹽水跌落試驗之前確認正確放置。

在吹氣期間，外科醫生密切觀察流速和吹氣壓力是至關重要的。吹氣壓力根據手術目標和患者體型而變化。如上所述，由于腹壁順應性增加，可以在小孩中使用較低的注氣壓力。例如，對于年齡在2到12歲之間的平均兒童，我們通常使用8到12毫米的HG吹氣壓力和2到4升/分鐘的流速，然后根據需要調整這些。較低的流速對嬰兒更為重要，特別是對于心臟病。對于這些患者，較高的流速可能會導致意外的高吹氣壓力，因為小的腹膜腔可以在幾秒鐘內完全充滿CO2。

對于有完整臍帶殘端的新生兒進入，必須非常小心，以避免在臍靜脈殘留物中放置初始套管針。在通過開放技術放置初始套管針后，我們在吹氣之前通過攝像機視圖確認腹膜腔內的適當位置。有報道稱臍靜脈殘留物意外充氣導致體積大和致命的空氣栓塞。

儀器-各種套管針和其他器械專門設計用于兒科腹腔鏡檢查。可用的工具包括：

●小直徑端口和望遠鏡-嬰兒和幼兒腹腔鏡檢查通常使用可重復使用的3和4mm金屬端口系統（5和10mm范圍是成人使用的典型范圍）。端口的金屬結構允許最佳的壁強度和最小的外徑。這最小化了容納端口所需的皮膚切口。

●“短”器械-比標準腹腔鏡器械更短，重量更輕。

●標準5mm端口和儀器-可拆卸尖端5mm腹腔鏡用于單切口和標準腹腔鏡檢查。

兒科普通外科醫生最常用的嬰兒和幼兒望遠鏡之一是4毫米30°腹腔鏡。較小的范圍尺寸（1至2毫米，也稱為“針腹腔鏡”）適用于非常小的新生兒，包括體重小于1千克的新生兒。此外，通常使用5毫米30°和45°霍普金斯棒透鏡望遠鏡。零度腹腔鏡可用于兒科婦科腹腔鏡檢查。

對于4mm腹腔鏡，相關的3mm儀器可以通過3或4mm金屬端口。全系列有效和功能標準的5mm儀器現在也可用于3mm儀器組。材料科學的最新進展使得具有足夠物理特性的2mm儀器成為腹腔鏡檢查的一個現實。

或者，一些兒科外科醫生完全避免使用端口并通過刺入切口放置器械。柔順的嬰兒和幼兒腹壁充分密封器械周圍以保留氣腹。當使用這種技術時，必須最小化儀器交換，因為通過刺入切口更換儀器要困難得多。對于腹腔鏡縫合，刺穿切口允許使用任何類型和尺寸針頭的縫合線，因為針頭不必穿過套管針。

并發癥-與兒科腹腔鏡檢查相關的并發癥類型與成人手術相似。這些包括血管或內臟損傷，出血和感染。對500個或更多手術的研究報告并發癥的發生率為1％至2％

血管或內臟損傷-血管，腸或膀胱損傷是小兒腹腔鏡檢查中最嚴重的并發癥。這些幾乎完全發生在初始進入腹部或隨后放置套管針時，如成人腹腔鏡。一項針對5400例病例的兒科泌尿外科醫生的調查顯示，顯著并發癥（不包括腹膜前注氣和皮下氣腫）的發生率為1.2％;0.4％的并發癥需要手術修復（血管或內臟損傷）。

關于兒童或青少年腹腔鏡進入技術的最佳選擇，沒有高質量的證據。與開放式技術相比，少數可用數據與使用Veress針頭并發癥的風險不一致。需要進一步研究以解決這個問題。在兒科和青少年人群中，當使用開腹或閉合的腹腔鏡進入技術時，必須首先考慮臍部和大血管之間的小解剖結構和短距離。

切口部位疝-小兒腹腔鏡檢查后端口（套管針）部位術后疝的發生率因研究而異（0.2％至3.2％）。由于最近在兒童中引入腹腔鏡，長期端口部位并發癥的發生率仍然未知，值得進一步研究。

年齡小似乎是發展端口部位疝的重要危險因素。一項回顧性系列的293例兒童（0至18歲）腹腔鏡手術報告，與老年組（240例中的0例）相比，5歲及以下兒童（54例中的3例;5.6％）顯著增加了套管針位置疝。同樣，在一系列218名兒科泌尿外科腹腔鏡檢查患者（年齡為零至19歲）中，發生的7個端口部位的疝氣均發生在5歲以下的兒童中。

小端口尺寸似乎不能消除突出的風險。這可能是因為腹壁薄，腹部肌肉較弱，并且腸和網膜相對于兒科患者的腹部切口成比例地較小。據報道，兒童通過3至5mm切口進行網膜或腸疝。在前一段描述的兒科泌尿系列中，疝氣在端口部位的發生頻率相似，<5mm，而>10mm。

筋膜閉合-在成人腹腔鏡檢查中，通常的做法是關閉10mm或更大的套管針部位筋膜，因為通過較小的切口不可能發生腸或網膜突出。兒科手術的實踐因專業而異。對于5歲或5歲以下的兒童，我們建議對5mm或更大的腹腔鏡切口進行筋膜閉合。這與我們在兒科婦科實踐中的方法一致。另一方面，在我們的兒科普通外科手術中，在這個年齡組中，無論切口大小如何，我們都會在所有腹腔鏡切口中閉合筋膜。對于年齡超過5歲的兒童和青少年，我們建議對8mm或更大的切口進行筋膜閉合。

兒童的筋膜閉合可以通過使用傳統器械的皮膚切口進行。考慮到兒科人群中較薄的組織平面，兒童直接閉合比成人更容易完成。或者，腹腔鏡內筋膜閉合針可用于執行腹腔鏡輔助閉合。

對于兒科婦科手術，成人腹腔鏡檢查的經驗不足以安全地執行兒童手術。外科醫生應該熟悉兒科解剖學和小兒外科手術的經驗。在緊急情況下，對于婦科醫生來說，與小兒外科醫生一起操作可能是謹慎的。

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