甘露醇在急性腦出血中的應用

  甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑，通過其滲透性脫水作用，可減輕腦組織的含水量，從而減輕腦水腫，降低顱內壓。甘露醇還可以清除自由基，減輕遲發性腦損傷，保護神經功能。由于其降顱壓作用強，起效迅速，為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為20％甘露醇，對降低顱內壓、減輕腦水腫、保護腦細胞、預防腦疝形成、降低死亡率具有及其重要的作用。

    但是，對于腦出血早期是否應用甘露醇，爭議較大，主要有兩方面的考慮：１、在超急性期，出血后血腫起到壓迫止血的作用，應用甘露醇后顱壓降低，腦組織萎縮，壓迫止血的作用解除，易引發再出血。2、腦出血后繼續出血。有文獻報道，腦出血患者6小時內血腫擴大者占36%，6小時后占11%。

    臨床中，隨著CT和MRI的廣泛應用，發現血腫進行性擴大者比例較高。血腫的擴大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。從血管破裂出血開始直至與血腫內壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過程約需2～6小時。在這段時間內應用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內，血腫內滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內壓的動態變化，根據具體情況使用。一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎，只要有活動性顱內出血，甘露醇應用就是禁忌。所以，我國藥典和甘露醇藥物說明均注明“活動性腦出血禁用”。

    使用建議

    甘露醇療效快，作用時間長，每8g甘露醇可帶出水分100ml，脫水、降顱壓作用可靠確切，尤其是對顱內壓升高、出現腦疝者，甘露醇應列為首選。

    但是，目前對于有腦出血但未出現腦疝的患者是否應使用甘露醇，國際上還沒有統一認識，所以還應根據主管醫師對患者情況的判斷來決定，個體化處理。甘露醇使用的療程和劑量也應依患者的具體情況而定。

    因常規應用甘露醇具有一定危險性，所以我們應視腦出血多少、水腫情況、顱內壓高低區別使用甘露醇。

    ⑴腦出血患者入院后若無嚴重顱高壓表現且生命體征穩定，應于首次CT檢查后應采取鎮靜、利尿、穩定血壓（近期多項國際研究證實：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風險；同時維持患者的生命體征穩定，嚴密監測顱內壓的變化。24小時后復查CT，若病情及血腫大小均穩定，且仍無顱高壓表現、生命體征穩定，應繼續觀察并繼續監測顱內壓變化；如果出現顱高壓表現如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。

    ⑵在發病6h內觀察期間若出現意識障礙加深等腦疝前期表現，應及時復查CT并請腦外科會診，如有手術指征，在準備手術的同時及時使用甘露醇等滲透性藥物，為手術爭取時間（歐美指南均強調如此）。

    ⑶若入院后即出現嚴重顱高壓表現需手術者，無論發病時間長短，應立即應用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內壓，為手術爭取時間。

    總之，甘露醇的使用應視患者病情而定，而對于出血量少或非常小的患者，則沒有必要使用甘露醇。

    注意事項

    因為甘露醇應用后先發生短暫性高血容量(吸收組織液進入血管內)，而可能使血壓升高，故對同時伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用速尿將血容量調整后，再用甘露醇，以避免不良反應產生。

    腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發心力衰竭(心衰)。

    腦血管疾病伴血容量不足時，宜在補充血容量后酌情使用甘露醇。

    腦血管疾病伴低蛋白血癥時，宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。

    甘露醇具有降低血粘度，改善微循環，提高紅細胞變形性，而促進組織水平的氧轉運，有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對既往有腦梗死的患者不會引起血液濃縮，加重腦缺血。

    甘露醇不能或很少進入腦細胞內，因此用藥后，一般無反跳現象，但對通透性極度增高者，甘露醇可能會滲入腦組織而發生反跳現象。為防止反跳現象，在2次甘露醇用藥期間，靜脈注射1次高滲葡萄糖或**，以維持其降顱壓作用。

    為達到最好療效，用藥速度十分重要，主張250ml液量宜在20min內滴入。用藥后20min，顱內壓開始下降，2～3h達高峰，其作用持續6h左右。當病人血漿滲透壓>330mOsm/L時，應停止使用，此時無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。

    另外，腦血管病急性期患者一定要做頭顱CT檢查，以便鑒別是腦出血還是腦梗塞。在治療過程中，如果患者癥狀加重，如意識狀態惡化、肢體癱瘓加重等，應及時復查頭顱CT，觀察有無再出血、再梗塞，或是水腫范圍擴大等，并采取相應的治療措施。

    參考文獻

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