以下是對兒科常見重癥征候的介紹，相信對于奮斗在醫療前線的工作人員會有幫助，因為兒科患者是一個特殊的團體，因此也更加考驗了醫生的技術。
兒科常見重癥征候
早期識別重癥
兒童疾病大多數為常見、多發疾病，如上感、腹瀉或其他多數急性感染等。一般病情不重，經治療數日即可痊愈。但部分患兒病情嚴重，且缺乏特異性表現，年齡越小癥狀越不典型。社區醫生應加強對重癥疾病的早期敏感性的訓練，重視提示疾病嚴重的危險信號，從而給予及時恰當的診斷、治療、搶救或轉運，力爭避免誤診、誤治或不合時宜的轉運。
征候1：體溫過高或過低
高熱 兒童高熱常見于急性感染。各種病原體所致的感染均可出現高熱。持續高熱，或伴隨反應低下、精神萎靡或昏睡、退熱后精神狀態仍很差、皮膚黏膜損害，出現心、肝、腎損傷或功能不全等，均是病情危重的表現。
低體溫 常見于寒冷損傷、營養不良或感染，新生兒或嬰兒體溫不升。
征候2：進食或進水困難
患兒不愿進食、進水，常提示病情嚴重。醫生應詳細詢問并現場觀察患兒能否進食、進水。在詢問病史及體格檢查時，醫生應注意患兒是否伴有重癥感染、心肺疾病或神經系統體征。由于新生兒或嬰兒的鼻腔黏膜十分柔嫩，血管豐富，因此在發生上感等急性炎癥時，容易充血水腫導致鼻腔阻塞，甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可導致進食、吃奶時呼吸不暢而影響進食，所以應注意鑒別。
征候3：反復或劇烈嘔吐
應注意嘔吐的次數、量與嘔吐物的性狀。如果出現膽汁、咖啡色或血性嘔吐物，則提示病情較重。體檢時，應留意有無腹肌緊張、反跳痛等急腹癥體征，還應注意有無驚厥、意識障礙、腦膜**征、顱內壓增高等神經精神征候。因為當小兒發生中樞神經系統感染或其他顱腦疾病時，反復或劇烈嘔吐相當常見。
征候4：驚厥
驚厥也叫抽搐或抽風，常提示兒童病情嚴重。應注意患者體溫、一般狀況、意識狀況、神經系統體征，尤應注意是否存在顱內感染或局灶性顱腦病變體征。
征候5：意識障礙
當出現不同程度的意識障礙時，提示小兒病情嚴重。早期僅表現為眼神呆滯，對周圍環境**反應淡漠。發生昏迷時，則會喪失對外界的主動反應。醫生需密切注意患兒的體溫情況，是否伴有嘔吐、呼吸困難、脫水、酸中毒，以及是否伴有神經系統癥狀和體征。
常見的重癥征候
呼吸系統
△聲音嘶啞，發音困難及喘鳴。
△喘息、煩躁與呼吸增快：嬰幼兒≥50次/分，學齡前后≥40次/分。
△呼吸困難：有下胸部、鎖骨上窩及肋間隙凹陷，即三凹征。
△心功能不全：心律增快，脈搏細數，肝臟增大。
△紫紺及全身性感染中毒癥狀。
以上征候多見于急性喉炎、氣道異物、支氣管哮喘、重癥肺炎等。
消化系統
△脫水、酸中毒。
△嗜睡或昏迷。
△眼窩和囟門深陷。
△皮膚彈性很差（將皮膚掐起1秒，松開后恢復原狀非常緩慢（>2秒）。
△面色發灰，肢端厥冷，低血壓或休克。
△不能喝水或喝水很少，無尿。
△呼吸深大且節律不整。
△全身感染中毒癥狀。
以上征候多見于嚴重腹瀉。在夏秋季節，中毒型細菌性痢疾的中毒癥狀常常十分嚴重，與脫水的程度不平行。
重度感染
△高熱或低體溫。
△反應低下，目光呆滯。
△抽風、昏迷。
△囟門膨隆張力增高。
△感染中毒癥狀。
△內臟功能障礙。
△彌散性血管內凝血。
△皮膚瘀點、瘀斑。#p#分頁標題#e#
以上征候常見于膿毒血癥、化膿性腦膜炎、感染性心內膜炎、內臟膿腫等。
急性中毒
小兒突然發生不明原因的意識障礙、嚴重驚厥或其他難以解釋的神經精神癥狀，應注意急性中毒的可能。
醫生在詢問病史時，應特別注意詢問發病經過，有無服藥，是否接觸有毒植物、農藥或化學藥品，周圍是否有相同發病患者，以及家中備用藥物情況。
若能確定為中毒，應明確毒物的名稱、成分、誤服量、誤服時間、起病方式、主要表現和處理經過。
在體檢時，應注意有無具有診斷意義的體征，例如神志情況、口腔黏膜有無腐蝕、瞳孔變化情況、呼吸是否規則、血壓和脈搏情況、有無腹張和肝脾腫大、是否有肢體震顫和肌肉麻痹等，并詳細記錄。
改善癲癇預后
癲癇是一種多種病因引起的慢性腦功能障礙綜合征。在癲癇的治療過程中，社區醫生首先應了解其本質，掌握抗癲癇藥物治療的重要原則：
1.確診后盡早治療。一般癲癇發作2次即應開始用藥。
2.合理選擇抗癲癇藥。應根據癲癇發作類型或癲癇綜合征選用藥物。
3.盡量單藥治療，單藥治療確實無效時，可考慮安排合理的聯合治療。
4.規律服藥，足夠療程。合理換藥或停藥，避免自行調藥、停藥以及濫用藥物。
5.避免熬夜和飲酒。
6.進行科學宣教。據調查，我國農村地區癲癇患者就醫于游醫或巫醫者達12%。有些難治性癲癇患兒的父母則對患兒喪失信心，放棄治療，放棄教育及引導，使患兒徹底失去了緩解癥狀、減輕損害、獲得較好預后的機會。要幫助患兒家長認識到癲癇的慢性病特點，不要因發作短期內未能得到控制就失去信心，不遵醫囑，頻繁地換醫換藥。家長急于使患兒得到根治的心態，很容易使其聽信“包治癲癇”秘方、驗方的廣告，各地奔波，最終導致巨大的經濟損失，甚至精神崩潰。
社區醫生應引導居民擯棄對癲癇這一慢性疾患的歧視態度和行為，給患兒提供良好的社會環境氛圍，并鼓勵患兒積極參加適當的體育和***活動，增進患兒的社會參與能力，縮短他們與正常兒童之間的距離。對于發作得到控制的患兒，無需嚴格禁止其游泳、騎自行車，以防傷害其自尊心。對于發作尚未完全控制者，可讓其結伴活動。
識別病理性哭鬧
生理性哭鬧 原因包括饑餓排尿，排便，疲倦困乏，生活規律紊亂，衣著或環境不適，出牙，要求或欲望未得到滿足等。
病理性哭鬧 原因包括：佝僂病，感染性疾病，功能性腹痛，維生素A、D中毒，頭痛等。腹痛是兒童哭鬧常見的原因。尖聲哭叫往往提示疼痛劇烈。
診斷與處理步驟
1.懷疑生理性哭鬧應查明誘因。常見誘因為：①饑餓。②排尿或排便。③鬧覺。④牙齒萌出。⑤日夜顛倒。
3.懷疑病理性哭鬧應明確病因。①量體溫。如有發熱，并伴有其他癥狀（如咳嗽、腹瀉、嘔吐等），可考慮感染性疾病。②問病史。詢問患兒有無外傷史、有無維生素D缺乏的病史、有無維生素D過量及其他藥物或毒物接觸史。③認真體檢。要注意骨骼關節有無局部紅腫、出血等，有無局灶病變體征（如皮膚潰爛、濕疹、痱子、口腔潰瘍、鵝口瘡等），有無精神萎靡、頻繁嘔吐或頸項強直，有無佝僂病的體征（如枕禿、方顱、顱骨軟化、肋骨串珠等）。④及時轉診。對于不明原因的劇烈哭鬧需要進行密切觀察，尤其要密切觀察患兒的面色和精神狀況。如果患兒一般狀況差，應及時轉診。
病案 明明出生6個月時，出現陣發性哭鬧。1歲以后更加明顯，一到晚上更是哭鬧不止。弄得父母煩惱不已，嚴重影響了生活和工作。
病案分析
嬰幼兒哭鬧最常見原因是腹痛，其中絕大多數為功能性腸痙攣所致。研究顯示，有約半數患兒的陣發性腹痛由急慢性便秘引起，可以說便秘是兒童急性腹痛、陣發性哭鬧的最常見病因。母乳喂養兒大便一般較多、軟，易于排出。隨著年齡增大，母乳減少或斷奶、添加輔食后，不少嬰幼兒出現便秘，有些甚至是頑固性便秘。#p#分頁標題#e#
明明自出生2個月后由于母乳不足而采用混合喂養，5個月后完全用配方奶喂養。此后明明大便次數減少、干燥，經常2～3天哭鬧半天才大便一次。
醫生診斷其為便秘所致哭鬧，經通便處理后哭鬧緩解。經指導家長進行飲食調整，增加富含纖維素的綠葉蔬菜，給予短期緩瀉劑，如乳果糖制劑，保持大便通暢，明明的哭鬧現象明顯改善。
對于嚴重的便秘，可給予專用治療配方奶粉。同時，訓練其每天排便的習慣。
急性發熱的處理
發熱可分為低熱（37.5～38℃），中度發熱（38.1～39℃），高熱（39.1～40.4℃）和超高熱（大于40.5℃）。根據持續時間，發熱又分為急性發熱（＜2周）與慢性發熱（＞2周）。
急性發熱
常見病因 引起兒童急性發熱的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹瀉、胃腸炎最為常見。
特點 起病突然，有咽痛、流涕、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉等。檢查時可發現淋巴結合脾臟腫大，甚至有腦膜**征。
兒童發熱伴皮疹者以病毒感染為多，常見于幼兒急疹、風疹、水痘或麻疹。
多數急性感染性疾病不出現皮疹。當出現皮疹時，應分析皮疹的性狀、分布、出疹時間（發熱第幾天）、伴隨癥狀和患兒一般狀況等，結合預防接種史和傳染病流行特征等判斷病因。
處理 1.低中度發熱。發熱是機體抵抗疾病的防御機能之一，有利于機體清除致病微生物，因此對于低中度發熱一般不必特殊處理。只要孩子一般狀況良好，進食或進水基本正常，則表明病情不重，可居家觀察治療。
在家中觀察時，家長應每2～5小時給患兒測一次體溫，伴有腹瀉的患兒要留大便標本，并送到醫院化驗。避免給患兒蓋得過厚，以防影響散熱降溫。
2.高熱。①物理降溫。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、溫水浴等，可用于高熱或有熱性驚厥史患兒的早期家庭護理。②藥物降溫。對高熱或采用物理降溫效果不明顯者，可適當使用對乙酰氨基酚、布洛芬等退熱劑。有高熱驚厥史者可在發熱早期提前服藥。
如果用藥后出現大汗淋漓、面色蒼白、軟弱無力等虛脫現象，應及時飲水，必要時給予靜脈補液。
患兒發生病毒性感染的早期常常高熱不退，服藥后效果不理想或退而復升。對這類患兒應注意服藥間隔，一般4～6小時方可再次服藥。
掌握驚厥的救治要領
正確指導家長
常見的兒童高熱驚厥多發于2～5歲小兒，多于發熱早期（一般為12小時內，不超過24小時）、體溫急劇上升時發生抽搐。發生驚厥前后，患兒一般狀態良好，發作后意識很快恢復，不伴有其他神經精神征候。
實際上，絕大多數驚厥發作的持續時間很短，待醫護人員趕到時，多數已經緩解。因此應對嬰幼兒家長進行驚厥現場救治的正確指導，使其掌握以下要領：
1. 不要急于送往醫院。否則有可能因搬運**不當而發生窒息，增大生命危險。
2. 將正在抽搐的患兒放平，將頭歪向一邊，以免誤吸入口中流出的分泌物引起窒息。
3. 為防止患兒因誤吸而窒息，家人或救助者應始終守護在一旁，隨時擦去吐出物。
4. 盡可能不**患兒，更不要強行往患兒口中塞任何物品。
5. 對發作數分鐘仍不緩解或既往有驚厥持續狀態史的患兒，應在采取以上措施的同時呼救。
6. 密切觀察驚厥發作的特點。因為詳細的發作描述對于按上述方法看護病人，做好現場救治，保持呼吸通暢，即可使其安全度過發作期，待發作后再根據情況進一步診治。
驚厥的現場處理
1. 如果患兒驚厥已經緩解，社區醫生應詳細詢問其發作時的具體表現、持續時間、意識狀況及全身狀況，有無伴隨疾病（如發熱、病程時間、腦外傷等），并加以詳細記錄。
2. 如驚厥發作長時間不緩解，可經靜脈或直腸給予安定類鎮靜藥物。#p#分頁標題#e#
3. 在沒有治療條件或用藥后仍不能控制的情況下，需要盡快將患兒轉運到上級醫院。在轉運途中，要保持患兒頸部的舒展，特別要注意防止無意中捂住患兒的口鼻導致窒息。
急性腹瀉處理要點
腹瀉是指排便次數增多（與平時排便次數相比）和（或）糞便性狀改變（稠度降低、稀便、水樣便或膿血便），是由不同病因引起的全球性多發病，也是5歲以下兒童死亡的重要原因之一。
兒童腹瀉多為病程在2周以內的急性腹瀉。絕大多數患兒系非感染性原因或病毒感染所致，給予一般對癥治療，尤其是預防和糾正電解質紊亂，數日即可逐漸痊愈。某些細菌性腸炎需要抗菌藥物治療，應根據臨床特點合理選用。
對于病程為2周～2個月的遷延性腹瀉和病程＞2個月的慢性腹瀉患兒，應建議家長轉診。
診斷步驟
1.根據病程分析，患兒是急性腹瀉還是遷延性或慢性腹瀉。急性腹瀉大多數為飲食不當或腸道感染所致。慢性腹瀉的病因復雜，不同的年齡病因不一。
2.對于急性腹瀉，首先應考慮急性腸道感染，也應注意是否存在其他系統（尤其是呼吸道）感染。還應甄別是否存在喂養問題，比如喂養過多，添加輔食過多過快等。還要注意腹瀉是否與某種食物有關，如牛奶、魚類或豆類等，以排除過敏性腸病。
3.在排除非感染性因素后，一般可考慮急性感染性腹瀉。還應根據大便性狀、發病季節及患兒的一般情況等，對致病病原作出初步判斷。秋冬季節嬰幼兒腹瀉，大便呈蛋花湯樣或水樣，就可初步斷定為輪狀病毒腸炎。如果是在夏季，患兒大便呈膿血便，就應注意急性細菌性痢疾的可能。長期應用抗生素的患兒若突然出現腹瀉，大便呈**樣，就可能患了真菌性腸炎。
病案
11個月的樂樂每天拉稀水樣便5～8次，每次大便量也多。奶奶認為孩子越吃越拉，于是決定給他禁食，口服抗生素消炎。但樂樂癥狀并未減輕，還出現了尿少、眼窩凹陷等脫水表現，精神萎靡不振，只好趕緊到醫院治療。經補液和藥物治療，樂樂很快好轉，3天后就出院了。
病案分析
民間對急性腹瀉有采用禁食、饑餓療法的說法，這實際上是錯誤的。因為急性腹瀉時，患兒胃腸道的消化吸收功能并沒有完全消失，對營養物質的吸收仍可達到正常的60%～90%。較長時間的饑餓不僅不利于患兒營養的維持，而且影響腸黏膜的修復和更新，降低小腸的吸收能力，使免疫力下降，容易繼發感染。因此，嬰幼兒腹瀉不宜禁食，而應采用合理繼續飲食的原則。
秋季腹瀉是由病毒感染引起的，使用抗菌藥治療不僅無效，反而能加重腸道菌群紊亂。事實上，70%左右的嬰幼兒急性腹瀉為非感染因素、病毒感染或非侵襲性細菌感染所致，無需抗菌藥治療。只有在發生侵襲性細菌感染，例如痢疾、沙門氏菌感染、部分致病性大腸桿菌腸炎等，有明顯膿血便時，才需要給予抗菌藥治療。
治療原則
概括起來，急性腹瀉的治療原則為：調整飲食，控制感染，預防和糾正脫水，預防并發癥。
1.調整飲食。母乳喂養兒應繼續哺乳，暫停輔食。人工喂養兒可喂等量米湯、稀釋的牛奶或其他代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過渡到正常飲食。對于嘔吐重的患兒，可暫時禁食4～6小時（但不禁水），待好轉后繼續喂食。
2.預防和糾正脫水。脫水往往是急性腹瀉死亡的主要原因，因此，液體療法是降低病死率的關鍵。
根據世界衛生組織的推薦：
輕度脫水
可用口服液量50～80ml/kg，中度脫水80～l00ml/kg，并在8～12小時將累積損失量補足。脫水糾正后，可將余量用等量水稀釋，按病情需要隨意口服。對于早期癥狀不重的患兒，應指導其合理服用。需要注意的是，對于新生兒腹瀉和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發癥的患兒，不宜采用口服補液。#p#分頁標題#e#
中重度脫水或吐瀉嚴重的患兒 宜給予靜脈輸液。輸液成分、量和滴速須視患兒脫水的程度和性質，并結合其年齡、營養狀況、自身調節功能靈活掌握。有條件的建議轉診。
3.藥物治療。
抗生素 對于有黏液、膿血便的患兒，應針對病原菌選用抗生素治療。
微生態療法 使用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞鏈球菌制劑，有助于恢復腸道正常菌群的生態平衡，控制腹瀉。
腸黏膜保護劑 如蒙脫石粉等能吸附病原體和毒素，還能與腸道黏液糖蛋白相互作用，增強腸道的屏障功能。
特別提示
1.新生兒或3個月以下小嬰兒退熱藥效果不佳，又容易虛脫，因此一般不用退熱藥。
2.多數急性發熱為病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效療法，給予生活護理或一般處理，絕大多數患兒數日即可痊愈。但目前有些基層醫生只要遇到孩子發熱，就給予靜脈輸注抗生素加腎上腺皮質激素。實際上，抗生素對于病毒感染無效，而腎上腺皮質激素雖然具有消炎、退熱的效果，但會抑制機體免疫反應，容易造成感染擴散或遷延不愈，或出現其他不良反應。因此，在病因尚未完全明確時，切忌濫用激素和抗生素。