房顫患者使用華法林INR驟增原因分析

  INR驟增，為什么？

    一位76歲的男性患者因氣促加重就診。其長期患有慢性阻塞性肺疾病（COPD），近期有痰咳。將其收入院，給予阿莫西林、強的松、可待因和沙丁胺醇治療。

    病史包括房顫、高血壓、COPD和胃食管返流病。目前所用藥物包括美托洛爾、華法林、泮托拉唑和賴諾普利。兩周前獲得的國際標準化比值（INR）為2.2;入院第6天，INR幾乎翻倍，達到4.3.

    最可能與華法林相互作用導致INR增高的藥物是哪個？

    A. 強的松

    B. 阿莫西林

    C. 可待因

    D. 阿莫西林+泮托拉唑

    正確答案是強的松，你答對了嗎？

    口服皮質類固醇對華法林治療的影響

    從歷史觀點看，之前認為，向華法林治療患者處方強的松是安全的，許多老年患者因為合并癥，可能需要這兩種藥物治療。然而，2006年，一項回顧性研究評估了華法林治療患者同時口服皮質類固醇的效果，對這一傳統想法提出了質疑。

    該研究評估了接受穩定抗凝治療的387例患者，在開始短期口服皮質類固醇治療的30內獲得其INR,在類固醇治療期間或停藥14天內再次測定INR.如果患者在皮質類固醇治療的同時，開始使用抗生素或已知與華法林相互作用的其他藥物，則將患者排除在外，最終只有32例患者滿足入選標準。

    主要終點是開始類固醇治療前后INR的差異。類固醇治療前后INR平均差異達到1.24（P<0.001），62%患者的INR高于目標范圍，達到最大INR的平均時間約為1周。

    為什么這種相互作用有重要意義？需要認識到這種相互作用，并且恰當處理。認識到INR增高可能是因為短期使用類固醇，將避免不必要的華法林劑量調整。使用強的松后，INR輕度增高并非意料不到，但是，如果患者需要使用影響INR的第二種藥物，如復方磺胺甲惡唑（TMP/SMX），則要特別小心。

    真正重要的華法林相互作用有哪些？TMP/SMX是需要認識到的最重要的相互作用藥物，由于擔心社區獲得性甲氧西林耐藥金葡菌感染，故經常使用該藥。由于對乙酰氨基酚應用廣泛，故也需要認識到該藥與華法林的相互作用。事實上，患者可能自己服用該藥，醫生在評估INR意外升高時，可能想不起來詢問。他汀也可增高INR,一項研究發現，服用辛伐他汀的患者，需要的華法林平均劑量要減小1 mg.

    最后，奧美拉唑是不常認識到的INR變化的原因。奧美拉唑本身很少升高INR.然而，因為它作用于細胞色素p450系統，故有可能升高與其他藥物相互作用的風險，這些藥物也同時影響該系統。由于華法林與奧美拉唑的背景相互作用，最終導致其他藥物明顯增高INR（表1）。
 

    華法林相互作用是最常見的藥物相互作用住院的原因，只要使用該藥，就必須警惕藥物相互作用。

    與直接的Xa因子抑制劑相互作用

    由于越來越多的患者開始使用Xa因子抑制劑，華法林的使用減少，因此臨床醫生需要熟悉這些新藥的相互作用。Xa因子抑制劑包括利伐沙班和阿哌沙班。

    大多數臨床常用藥物與這類新藥之間沒有大的相互作用。Xa因子抑制劑的藥物相互作用遠遠少于華法林，這也是其優勢之一。對細胞色素p450系統影響最大的藥物，即導致其他藥物（含Xa因子抑制劑）代謝增強，包括唑類抗真菌藥、克拉霉素、利托那韋，以及某些抗癲癇藥（表2）。（王雪萍 摘譯）