【一般資料】
男性，40歲，工人
【主訴】
男性,40歲,工人
腹痛，嘔吐1天。
【現病史】
緣于入院前1天因飲酒后出現腹痛，位置在中上腹，呈持續性，程度中等，向腰背部放射，伴嘔吐，嘔吐非咖啡樣胃內容物數次。無發熱、畏冷，無頭暈、乏力等不適，在外未診治，癥狀無明顯好轉，遂就診我院。急診完善相關輔助檢查；血常規：白細胞12.4110~9/L，中性粒細胞百分比86.40%:生化全套：尿酸829umol/L，總膽固醇5.74mmol/L，甘油三脂6.52mmol/L;淀粉酶384U/L，脂肪酶552U/L;凝血七項、肌鈣蛋白、BNP、PCT:未見明顯異常；上腹部CT平掃：急性胰腺炎；脂肪肝或肝損可能：副脾。結合患者癥狀、體征、輔助檢查，考慮急性胰腺炎，收住院治療。發病以來，精神尚可，體重無明顯改變。
【既往史】
否認“高血壓病、糖尿病”病史；否認有手術、輸血及中毒史；否認肝炎、肺結核等傳染病病史；否認有藥物、食物過敏史。
【個人史】
出生并生活于原籍。生活條件一般；否認疫水疫區涉足史。否認有毒物質及放射性物質接觸史。否認冶游史。預防接種史不詳。
【查體】
T:36.3℃，P:73次/分，R:22次/分，BP:121/77mmHg。神志清楚，精神疲乏，急性痛苦面容，自動體位，問答切題，查體尚合作；全身皮膚、粘膜未見明顯黃染、瘀斑、瘀點及出血點，未見明顯肝掌及蜘蛛痣；全身各淺表淋巴結未查及明顯腫大：頭顱五官未見明顯畸形，雙眼瞼結膜無蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射均靈敏，口唇無紫紺；舌紅，苔黃膩，脈滑；頸軟，氣管居中，雙側頸靜脈未見怒張，肝－頸靜脈回流征陰性，雙側甲狀腺未查及明顯腫大：胸廓未見明顯畸形，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率73次／分，律齊、各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音；腹膨隆，腹肌稍緊張，中上腹壓痛，反跳痛，墨氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，腸鳴音約3次／分。脊柱四肢未見明顯畸形，雙下肢未見明顯水腫：四肢肌力肌張力正常，全身生理反射對稱存在（＋）,雙側病理征未引出，膜刺激征未引出。
【輔助檢查】
血常規：白細胞12.4110~9/L，中性粒細胞百分比86.40%:生化全套：尿酸829umol/L，總膽固醇5.74mmol/L，甘油三脂6.52mmol/L;淀粉酶384U/L脂肪酶552U/L;凝血七項、肌鈣蛋白、BNP、PCT:未見明顯異常；上腹部CT平掃：急性胰腺炎；脂肪肝或肝損可能：副脾。
【初步診斷】
1.急性胰腺炎。2.混合型高脂血癥。3.高尿酸血癥。4.副脾
【診斷依據】
1.患者中年男性，飲酒后出現腹痛，嘔吐。位置中上腹，呈持續性，向腰背部放射。 2.淀粉酶，脂肪酶明顯升高。 3.上腹部CT提示：急性胰腺炎。
【鑒別診斷】
①消化道穿孔，有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，腹部X線透視可見膈下游離氣體，可以鑒別。 ②膽道結石伴膽道感染，常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高，腹部B超及X線膽道造影可鑒別。 ③腸梗阻，亦可出現腹脹、嘔吐，但多伴有腸鳴音活躍，有氣過水聲，無肛門排氣，腹部查體可見腸型，腹部X線可見液氣平面，可以鑒別。
【診治經過】
治療上予禁食，胃腸減壓，監測及控制血壓與血糖，限制性液體復蘇，1.25%碳酸氫鈉溶液洗胃清除殘留食糜，甘露醇及開塞露保留灌腸以疏通腸道，減少腸道菌群移位及毒素吸收，生長抑素抑制胃酸和胰液分泌，烏司他汀抑制全身炎癥反應，小劑量甲強龍短療程激素提高機體應激能力，改善胰腺微循環，維持電解質平衡及必要營養支持等治療。
【診斷結果】
1.急性胰腺炎。2.混合型高脂血癥。3.高尿酸血癥。4.副脾。
【分析總結】
患者中年男性，明確飲酒后出現腹痛，嘔吐。腹痛位于中上腹，呈持續性，且向腰背部放射。臨床癥狀符合急性胰腺炎特征。結合相關輔助檢查，淀粉酶，脂肪酶，腹部CT等檢查，均支持急性胰腺炎診斷，故目前急性胰腺炎診斷明確。急性胰腺炎病因很多，膽道疾病，飲酒，暴飲暴食，藥物，外傷，腫瘤，感染等均可能引起。此病例，患者有飲酒史，故考慮酒精性相關。患者生命征平穩，相關輔助檢查，無明顯并發其他器官功能損傷，考慮輕癥。