【一般資料】
女性，68歲，農民
【主訴】
女性,68歲,農民
雙側鼻阻10年，頭痛10天
【現病史】
患者于10年前無明顯誘因，逐漸出現雙側鼻阻,鼻阻呈間隙性，左側為重。偶有打噴嚏，流清涕，自覺嗅覺下降。無倒吸涕，無前額悶脹不適，無流膿涕、涕血、耳鳴、耳閉、聽力下降。起病后病情持續性發作，院外未正規治療，上述癥狀緩解不明顯。近10天來，患者無明顯誘因出現頭痛不適，以左側枕后部頭痛為主，間隙性，下午較重。今為進一步診治來我院就診，在門診擬診斷為“左蝶竇炎？”收入院。患者自發病以來精神狀態良好，飲食正常，睡眠欠佳，體重無明顯變化，小便正常，大便正常。
【既往史】
既往有“干燥綜合征13余年”，具體治療情況不詳。否認肝炎史、瘧疾史、結核史，否認高血壓史、冠心病史，否認糖尿病史、腦血管病史、精神病史，否認手術史、外傷史、輸血史，否認過敏史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.3℃，P:89次/分，R:18次/分，BP:131/67mmHg。一般情況：發育正常，營養中等，正常面容，表情自如，自主**，步態正常，神志清楚，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，毛發分布正常，皮膚溫度和濕度正常，彈性正常，無水腫，無肝臟，無蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，無畸形，無其他異常。雙眼眼瞼正常，結膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圓，對光反射正常。舌體正常，伸舌居中，牙齦正常，牙列齊。胸廓：正常。**：正常對稱。肺臟：視診：呼吸運動正常，肋間隙正常。觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。叩診：正常清音。聽診：呼吸規整，兩肺呼吸音清，兩上、中、下肺部未聞及干濕性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻發音，語音傳導正常，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區無隆起，心尖搏動正常，位于左側鎖骨中線內0.5cm。觸診：心尖搏動正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心界擴大無聽診：心律89次/分，心律齊，心音正常，無額外心音，各瓣膜聽診區未聞及收縮期、舒張期雜音。無心包摩擦音。周圍血管未查。腹部視診：外形正常，無胃型、腸型、蠕動波、腹壁靜脈曲張、腹紋，左、右、上、下腹部無手術疤痕、疝，腹式呼吸存在，臍正常，無分泌物。腹部觸診：腹肌柔軟，左、右、上、下腹部無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，無振水聲，無腹部包塊，肝未觸及，膽囊未觸及、無壓痛、Murphy征陰性，脾未觸及，雙腎未觸及，雙側季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點無壓痛。腹部叩診：肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。**、直腸、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活動度正常，四肢正常，全身關節無紅腫、強直、壓痛、活動受限，肌肉無壓痛及萎縮，無下肢靜脈曲張，無杵狀指、趾。腹壁反射正常，四肢肌張力正常，四肢肌力5級，左上、右上、左下、右下無肢體癱瘓。專科情況 耳：雙側耳廓無畸形，無瘺管，皮膚無紅腫，外耳道無狹窄，清潔干燥，鼓膜色澤正常，標志形態清楚，乳突區無紅腫壓痛，咽鼓管通暢，雙側Rinne（+）、Weber(=)、雙側Schwabach（+）。鼻：外鼻居中無畸形，雙側鼻前庭皮膚無紅腫糜爛，左側中鼻甲后份鼻咽部可見白色粘稠分泌物積聚,雙側鼻腔粘膜紅潤，雙側下鼻甲慢性充血，肥大，雙側中鼻甲無充血，不肥大，鼻中隔左側偏曲、左側骨脊，雙側鼻竇區無壓痛，無隆起。雙眼視力：VOD0.3,VOS0.3。咽喉：咽部粘膜充血，雙側腮腺導管開口正常，軟腭正常，硬腭正常，懸雍垂正常，雙側腭扁桃體無肥大，隱窩口未見分泌物，咽腭弓無充血，舌腭弓無充血，咽后壁無濾泡，無充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圓枕光滑，無新生物，咽隱窩正常。雙側梨狀窩無積液，無新生物。舌根部未見淋巴增生肥大，會厭居中，活動好，粘膜光滑，未見明顯新生物，杓會厭皺襞粘膜光滑，室帶對稱光滑，喉室無狹窄，雙側聲帶表面光滑，動度對稱，聲門閉合可。頸部：頸部對稱無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，雙側頜下腺正常，雙側頜下淋巴結正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音，頸部淺表淋巴結無腫大，頸部深淋巴結無腫大。
【輔助檢查】
2020-10-11我院門診鼻竇CT：左側蝶竇炎可能。左側中鼻甲、雙側下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻內鏡檢查：左側中鼻甲后份鼻咽部可見白色粘稠分泌物積聚。
【初步診斷】
1.左側慢性蝶竇炎2.雙側下鼻甲肥大3.鼻中隔偏曲
【診斷依據】
1.雙側鼻阻10年，頭痛10天。2.查體：外鼻居中無畸形，雙側鼻前庭皮膚無紅腫糜爛，左側中鼻甲后份鼻咽部可見白色粘稠分泌物積聚,雙側鼻腔粘膜紅潤，雙側下鼻甲慢性充血，肥大，雙側中鼻甲無充血，不肥大，鼻中隔左側偏曲、左側骨脊，雙側鼻竇區無壓痛，無隆起。3.輔查：2020-10-11我院門診鼻竇CT：左側蝶竇炎可能。左側中鼻甲、雙側下鼻甲肥大。鼻中隔略左偏曲。入科后行鼻內鏡檢查：左側中鼻甲后份鼻咽部可見白色粘稠分泌物積聚。
【鑒別診斷】
患者目前臨床癥狀比較典型，結合查體及CT檢查，考慮左側蝶竇占位性病變，需要與慢性蝶竇炎、霉菌性蝶竇炎、或者鼻竇良惡性腫瘤相鑒別，必要時可以完善核磁共振檢查協助診斷。需要結合病理結果才能最終明顯診斷。
【診治經過】
患者入院后完善術前常規檢查，排除手術禁忌后，于全麻下行“經鼻內窺鏡行左側蝶竇病損切除+左側蝶竇、篩竇開放+雙側下鼻甲成形術”。術中見：鼻中隔高位稍左偏曲，壓迫左中甲，雙側下鼻甲肥大，粘膜肥厚。左側篩竇內粘膜水腫、增厚，息肉樣變，左側蝶竇內見黃褐色干酪樣物“霉菌團塊”堵塞，鼻咽部未見明顯異常。術后給予：阿莫西林克拉維酸鉀1.2g靜滴抗感染，氨甲環酸100ml靜滴止血及止痛等對癥治療。患者鼻腔填塞納吸棉及明膠海綿，術后抗炎治療3天后出院。出院后2周返院復查，清理鼻腔填塞物后，見創面愈合良好。
【診斷結果】
1.左側霉菌性蝶竇炎，2.雙側下鼻甲肥大，3.鼻中隔偏曲
【分析總結】
霉菌性鼻竇炎是臨床上非常常見的疾病，由于四川地屬盆地，氣候潮濕，每年陰雨天氣較多，更有利于霉菌生長。可能病人在無意間吸入了環境當中的霉菌孢子，所以導致霉菌在鼻腔鼻竇內感染生長。霉菌性鼻竇炎的臨床癥狀主要除了包括鼻塞、流膿涕，頭昏痛等常規鼻竇炎癥狀，主要臨床表現就是鼻涕帶血，或者回吸涕中帶血。病變部位以上頜竇最為多見，其次是蝶竇、篩竇、額都。部分病例為侵襲性霉菌性鼻竇炎，發展迅速，可能會出現面部腫脹，甚至顱內感染等情況，危及生命。霉菌性鼻竇炎的CT主要表現就是：鼻竇內軟組織影，伴有鈣化或不均勻密度增高。多為單側發病。結合臨床癥狀，大多可以明確診斷。霉菌性鼻竇炎的治療需要手術治療才能根治。目前采用鼻內窺鏡手術，術中常規開發病灶鼻竇，徹底清理霉菌團塊。術中由于部分霉菌團可能位于上頜竇底壁，或者前壁，所以會增加清理難度。術中可以配合而70度內鏡仔細檢查，避免霉菌殘留。此次病例霉菌團位于左側蝶竇，術中常規行左側前后組篩竇開發，開放后組篩竇后，切除左側上鼻甲，尋找蝶竇開口后，開放蝶竇，術中徹底清理霉菌團塊，沖洗術腔。
