【一般資料】
男性，53歲，農民
【主訴】
男性,53歲,農民
下頜前牙區腫痛不適一月
【現病史】
患者于一個月前感下頜前牙區腫脹疼痛，未行其他檢查與治療，二天前于孝感市中心醫院拍攝曲面斷層片示下頜骨囊腫，于今日來我科求治，門診以下頜骨囊腫收入院。
【既往史】
有有償獻血史，丙肝抗體陽性。無特殊病史及藥敏史。
【查體】
T:36.3℃，P:84次/分，R:21次/分，BP:131/81mmHg。神清，精神可，檢查合作，步入病房；皮膚鞏膜無黃染，雙瞳正大等圓，對光反射靈敏；頸軟，胸廓無壓痛，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音。心律80次/分，律齊，各心瓣膜區未見明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，雙腎區無叩痛，脊柱正常，四肢肌力及肌張力正常，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出專科情況：下頜前牙區稍腫脹，松動Ⅱ度，叩診（±），牙結石二度，全口多顆牙楔狀缺損，余未見明顯異常。
【輔助檢查】
門診及院外重要檢查結果：孝感市中心醫院曲面斷層片示下頜前牙區約3.0cm×2.5cm根尖陰影，右上頜側切牙根尖暗影，全口牙槽骨吸收Ⅱ度EKG正常 胸部CT示：1.右肺上葉前段及左肺下葉外側底段小結節灶；2.右上肺小葉性肺氣腫；3.考慮強制性脊柱炎可能。丙型肝炎抗體HCV：丙型肝炎抗體HCV陽性(+)，凝血全套：凝血酶原時間14.10s、凝血酶時間17.20s，血脂：低密度脂蛋白膽固醇4.26mmol/L，血糖測定：葡萄糖7.82mmol/L，肝功能：谷草轉氨酶130U/L、谷丙轉氨酶236U/L、谷氨酰轉移酶190U/L，電解質：鎂0.74mmol/L，血常規：單核細胞數0.67×10^9/L、單核細胞比率10.40%、大血小板數目28.00×10^9/L，新型冠狀病毒（2019-nCov）核酸檢測：新冠病毒核酸RNA陰性。
【初步診斷】
1.下頜骨囊腫；2.根尖周炎；3.慢性牙周炎；4.慢性病毒性丙型肝炎
【診斷依據】
1.下頜前牙區腫痛不適一月 2.專科情況：下頜前牙區稍腫脹，松動Ⅱ度，叩診（±），牙結石二度，全口多顆牙楔狀缺損，余未見明顯異常。胸部CT示：1.右肺上葉前段及左肺下葉外側底段小結節灶；2.右上肺小葉性肺氣腫；3.考慮強制性脊柱炎可能。丙型肝炎抗體HCV：丙型肝炎抗體HCV陽性(+)。
【鑒別診斷】
1.牙源性角化囊性瘤：上頜骨少見多向頰側膨脹，X線表現為清晰圓形或卵圓形陰影，邊界整齊，周圍常呈現明顯白色骨質反應線。穿刺可見黃白色角蛋白樣物質 2.骨化性纖維瘤：生長緩慢，早期無自覺癥狀，發生于上頜骨者，常波及顴骨，并可波及上頜竇及腭部
【診治經過】
診療計劃：1.完善相關檢查，排除新冠肺炎。2.擇期手術治療。入院完善相關檢查，已排除新冠肺炎。擬在全麻下行下頜骨囊腫切除術+病灶牙拔除術手術。麻醉簡要經過：患者入室后常規監測IBPSPO2HRRR呼末二氧化碳分壓等，開放上肢靜脈補液，靜脈順序給予長托寧，舒芬太尼，順式阿曲庫銨，依托咪酯乳劑，5min后經鼻插管，右側鼻孔擬插入ID6.0mm氣管內加強導管，插入受阻，有出血現象，SPO2下降，立即面罩繼續給氧，控制呼吸。呼叫上級醫生。上級醫生發現導管及鼻腔未給予潤滑劑，立即導管涂抹水性潤滑劑，并鼻孔注入少許潤滑劑，導管輕柔插入鼻孔進口腔后，可視喉鏡引導，發現咽腔有血性分泌物，給予吸引，插管鉗協助插入導管。深度適宜后充氣接麻醉機行控制呼吸。再次確認氣管內無誤，術中吸入七氟烷，靜脈泵注丙泊酚**維持麻醉，靜脈泵注小劑量右美托咪定鎮靜。術中順利，手術經過順利，術中出血約20ml。麻醉效果滿意，術畢清醒拔除導管時鼻腔有出血現象，立即給予腎上腺素注入壓迫止血，并給予心理疏導消除患者恐慌情緒。 手術簡要經過：1.全麻成功后常規消毒鋪巾、包頭；2.開口器撐開左側口角，向外側牽拉下唇顯露下頜前牙區；3.自右下頜側切牙至左下尖牙作牙齦切口并向下翻瓣；4.用骨膜玻璃器繼續向下剝離至下頜骨底部顯露囊腫；5.拔除右下頜中切牙、側切牙，左下頜中切牙、側切牙及左下頜尖牙五顆牙，完整摘除囊腫；6.清理術創，徹底止血；7.縫合手術切口；8.術畢，患者安返病房。術后行抗炎（頭孢替唑鈉3g靜滴qd）、止血（醋酸去氨加壓素0.68u靜滴，gq）及對癥（護胃：奧美拉唑40mg靜滴，qd；布**及異丙托溴銨霧化吸入；貝復新300IU外用，q2h）治療。術后5天患者出院。
【診斷結果】
1.下頜骨囊腫 2.根尖周炎 3.慢性牙周炎 4.慢性病毒性丙型肝炎
【分析總結】
經鼻氣管插管多用于面頜部、口腔、聲帶及俯臥位手術。經鼻氣管插管的絕對禁忌證為呼吸暫停的患者，相對禁忌癥為凝血功能障礙，鼻損傷，鼻出血，篩板骨折、顱底骨折、顱內高壓、上呼吸道阻塞及躁狂患者。其并發癥有鼻出血、鼻損傷、咽后壁損傷或穿孔、顱內壓增加、插人食管、鼻竇炎等。經鼻者導管內徑較經口氣管插管要小，增加患者的呼吸功。據大量文獻研究表明，經鼻插管雖然利于手術操作，與經口插管比較，醫院獲得性鼻竇炎發生率增加，且與呼吸機相關性肺炎發病有著密切關系。故能夠經口插管的建議經口插管為宜。本例患者診斷明確，有丙肝病史，肝功能輕度異常，因術區在口腔內，行經鼻氣管插管有適應癥，但操作者忽視患者丙肝及肝功能異常情況，最重要的是鼻腔準備不到位，雖請耳鼻喉科會診選定右側鼻腔為插管鼻腔，但未使用鼻血管收縮劑，亦未噴入麻醉劑。氣管導管前端及鼻腔未使用水性潤滑劑，導致插管時損傷鼻粘膜血管致出血。后立即重新壓氧，導管前端及鼻腔給予水性潤滑劑，順利插入，可視喉鏡窺喉可見咽腔血性分泌物，吸引后借助插管鉗將導管尖端對準聲門，由助手推進導管進入聲門，待套囊完全入聲帶以下取出喉鏡，判斷導管位置正確后將套囊充氣，插管完成。術畢患者蘇醒后拔管時又出現鼻出血情況，乃拔管時機械摩擦損傷鼻粘膜所致，給予腎上腺素滴鼻及壓迫止血處理，給予心理安慰，5min后出血停止，繼續觀察10min，未見明星出血后出室。本例經鼻插管導致鼻出血并發癥得到的教訓是行經鼻氣管插管時一定要先準備好鼻腔，包括檢查鼻腔，選擇通暢且無明顯鼻中隔偏曲一側為插管側，滴入0.5%—1%**（4-6滴），令病人盡可能頭后仰，繼之噴入1%-2%丁卡因。數分鐘后待患者感鼻腔通暢且有麻木感時方準備誘導插管，潤滑后的導管送入鼻孔，導管縱軸沿鼻唇溝垂直的方向在下鼻道無阻力的情況下逐步進入，另外插管鉗夾持導管時注意不要損傷套囊以免漏氣。人工通氣固定導管幾乎同時進行，總之，插管全程必須動作輕、穩、準和迅速。
病例來源：愛愛醫