【一般資料】
女性，19歲，職員
【主訴】
發作性心悸，發抖，大哭2月，加重伴反復自傷3周
【現病史】
患者2個月前新冠肺炎疫情及工作原因搬至大姑家居住，多次表示不愿與大姑同住，但均被養父母拒絕。與大姑同住一周后于2020.2.12突然晚飯時突發心悸，感覺驚恐，惡心，頭暈，伴眼花，忍不住突然大哭，持續約1小時逐漸恢復正常。2020.2.13-2.19每天白天都會突然出現上述癥狀，每次發作均在家中，意識清，能完整回憶過程，每次持續半小時至1小時。2.20開始每晚睡夢中突然驚醒，感覺心慌，胸悶，全身發抖，控制不住大哭。食欲欠佳。2.25開始用度洛西汀60mg/天，勞拉西泮2mg/晚治療。2020.3.10復診，仍對聲音敏感，突然聽到電話聲就感覺心慌，驚恐，忍不住流眼淚，夜間有醒，但醒后無哭泣。驚恐發作次數較前明顯減少。增加度洛西汀至100mg/天+勞拉西泮2mg/晚。患者服藥一次后因感覺惡心明顯，自行將藥物調整為度洛西汀60mg/天，驚恐發作次數增加，嚴重時用刀割腕。于3月17日收住我院，診斷“驚恐障礙”，予“度洛西汀120mg/天，莫沙必利，坦度螺酮30mg/天，勞拉西泮4mg/天”治療，住院期間無驚恐發作，但要求不被滿足就大聲哭泣，蹲著地上不起來，住院4天就以無法適應病房環境，要回單位簽約為由辦理自動出院。出院次日自行聯系親生父母。親生父母稱希望患者能回到原生家庭，患者談及童年被拋棄及對親生父母表達恨意，之后突然又出現大哭，干嘔，氣促，心悸，全身發抖，在家人面前欲上吊**。于3月17日第2次住院，改用“艾司西酞普蘭20mg/天，奧氮平5mg/晚，**2mg/天，坦度螺酮30mg/天”，入院后連續幾晚出現驚恐發作，表現同前，發作時伴干嘔，通常在傍晚和要求不被滿足時發作次數會增多，每次持續約10分鐘，要求被滿足后迅速緩解。經上述藥物及2次心理治療后情緒逐漸好轉，平日對工作人員及病友熱情，經常與大家說笑分享食物。愛傾訴，只有在談及“童年不幸”時表達不開心，連續9天無驚恐發作，無自傷行為。按疫情管理規定，我區為急性新收病區，患者住滿14天后已符合出院標準，應辦理出院，定期門診隨訪。若患者希望繼續住院治療，需轉至其他病區治療。患者在3月30日白天開始告知醫生自己進食后有干嘔（之前稱自己已無嘔吐），稱自己仍有干嘔，問是否可以不出院。3月30日夜間出現干嘔一次，但患者對值班醫生稱自己可以控制嘔吐，是因為不想變肥所以想把食物嘔出，稱進食自己喜歡的食物時不會干嘔，否認扣喉行為。患者于4月2日辦理出院，出院當時表現愉悅。出院后患者發朋友圈告知大家患病和治療的感想，又再次聯系親生父母稱自己很痛苦，并向責怪親生父母讓自己童年不幸。自稱出院后回到家庭環境要面對以前的事情覺得非常不開心，4月2日驚恐發作2次，其中一次欲用鑰匙割腕。發作誘因通常是家人的回應不符合自己期望。4月3日來我院就診，要求住院，稱住院環境簡單，工作人員都對自己很好，自己在這里“能獲得愛和安全感，比在家里好”，認為住院才可以避免面對童年不幸的問題。醫生及家屬均建議暫時繼續門診治療，患者當場出現一次發作性緊張，氣促，當場到處找筆想戳自己，被及時阻止。醫生協助其放松訓練，并告知先調整用藥觀察2天，必要時可住院。患者發作持續10分鐘自行緩解。家屬稱患者回家后有2次發作性胸悶，情緒低落，緊張氣促，欲找利器自傷，自稱控制不住，并主動要求他們幫忙阻止自己。但昨日下午曾有一次找刀自傷的過程中突然收到單位領導電話要來家中探視，患者馬上停止找刀，走進房間打扮自己。領導來探視時患者表現正常。昨晚患者反復以自傷威脅要求再次收住我區，并稱住院后一定要住回原來的床位才有安全感，又發涂片告知主診醫生自傷行為（見左手臂一道淺割痕，有皮屑，無滲血），要求次日住院。家屬覺其難以管理，答應其住院要求后，患者情緒好轉。今日來我院急診求治，診斷“驚恐障礙”，予辦理自愿住院。患者訴睡眠時經常夢見鬼抱著自己跳樓，稱睡眠感不足，近2天有早醒，醒后能較快重新入睡。胃納正常，間有進食后干嘔，干嘔通常在情緒低落時。二便如常。無咳嗽、咳痰，無發熱、畏寒。
【既往史】
2018年種牙手術前麻醉劑，麻醉5分鐘后出現心悸，驚恐，全身發抖，持續約1小時，吸氧后自行緩解。否認軀體疾病史,否認頭顱外傷史,否認手術史,否認昏迷/抽搐史,否認性病史,否認傳染病史,否認食物、藥物過敏史,否認輸血史,預防接種史規范。個人史：患者為養女，養父母反應其性格固執，做事少考慮后果，經常不聽他人勸告，遇事喜歡外歸因。患者5歲被目前家庭收養。5歲至15歲時均間有偷竊行為，不問自取且不認為自己有錯，曾因此導致同學家長禁止其來訪。父母稱在患者有偷竊，不講衛生等壞習慣，在患者身上花的教育時間和精力比自己親生兒子還多。父親是老師，自小對患者及親生兒子均較嚴格。母親對兩個孩子也比較關心。但患者自小經常拿自己與哥哥比較，認為很多差別都是因為自己非親生。患者目前認為父母雖然關心自己，但過度控制和差別對待。末次住院患者曾自稱“從小缺乏安全感，一旦有人對自己好，就比較容易開展一段關系，并全力以赴地投入。一旦感到對方對自己不好，就會馬上結束關系且感到非常失落。”近2次住院主管醫生曾多次給患者進行心理治療，交談過程順利，患者表現愛傾訴，亦表示理解與認同，但事后患者依然堅持按照自己的方式應對矛盾。當醫生叫患者回憶心理治療時說過的某些內容及處理問題的方法時，患者均稱“我不記得了”。自小學習成績尚可，幼師畢業。否認14天內有疫區及傳染病人接觸史。家族史：患者親生父親患焦慮癥，曾住院。親生母親患抑郁癥，治療史不詳。
【查體】
T:36.7℃，P:81次/分，R:19次/分，BP:115/75mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜區聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經系統檢查：神清，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，腱反射正常，腦膜**征陰性。專科檢查：意識清，接觸尚可，交談時面帶笑容，進入病房即主動與工作人員打招呼，打聽自己喜歡的一名男護士有沒有上班。思維連貫對答切題，未引出明確幻覺妄想內容。情緒不穩，表現愉悅，但自稱想起童年不幸就情緒低落。意志可。智能正常。自知力不全。
【輔助檢查】
血常規，急診八項，離子正常，胸部CT無異常。
【初步診斷】
1.驚恐障礙[間歇發作性焦慮]2.人格障礙(待排)
【診斷依據】
青年女性，發作性病程，緩解期社會功能保存好，能如常學習及工作。病程初期發作時存在事件誘因，之后發作與特定場所或事件無關，疾病表現為發作性心慌、胸部壓榨感、肢體抽動，發作過程無意識障礙表現，曾多次在外院及我院行腦電圖心電圖檢查未獲陽性發現，符合ICD-10關于“驚恐障礙”診斷標準，擬入院后進一步完善檢查明確診斷系統治療。
【鑒別診斷】
1.分離轉換性障礙：患者每次發作前均有心理沖突或遇到難以解決的問題，發作有時能因要求被滿足或主觀意愿而停止。但患者發作時意識清，未見意識狹窄，未見分離性遺忘，未見運動及感覺障礙，可排除。 2.精神活性物質所致精神障礙：患者及家屬否認精神活性物質濫用史，可能性低，完善相關檢查予以排除。
【診治經過】
入院后完善相關檢查，經三級查房后明確診斷。患者入院即發作次數明顯減少，且承認自己發作是可以自己控制的，要求不被滿足時發作，得到滿足即可停止。4月7日要求變更床位，未滿足要求后出現驚恐發作1次，主動要求吸氧及約束（未予吸氧），持續約10分鐘自行好轉，4月8日至今未再出現驚恐發作。治療上主要予艾司西酞普蘭20mg/d、喹硫平緩釋片0.6g/d穩定情緒治療，住院期間先后予**、勞拉西泮，目前予**鎮靜抗焦慮治療，聯合物理及心理治療。4月13日為進一步觀察患者病情，予行為治療，由我院成人1區轉入情感3區，患者專科后能適應新病區環境，未見驚恐發作。經治療病情改善。出院情況：患者意識清，接觸主動合作，未引獲幻覺妄想體驗，情緒基本平穩，無沖動言行，否認自傷**觀念，意志活動尚可，自知力部分存在。食欲、睡眠可，二便通暢。查體無特殊。風險評估：無精神科藥物副作用，無沖動傷人毀物及自傷**風險。
【診斷結果】
1.驚恐障礙[間歇發作性焦慮]2.邊緣型人格障礙
【分析總結】
患者為青年女性，發作性病程，緩解期社會功能保存好，能如常學習及工作。病程初期發作時存在事件誘因，之后發作與特定場所或事件無關，疾病表現為發作性心慌、胸部壓榨感、肢體抽動，發作過程無意識障礙表現，曾多次在外院及我院行腦電圖心電圖檢查未獲陽性發現，符合ICD-10關于“驚恐障礙”診斷標準，從歷次治療所見及人格特征分析，患者情緒不穩，容易有情感爆發，行為沖動且少考慮后果，遇事習慣外歸因。自我價值感較低，過于害怕被遺棄而不斷尋求關注，并容易在一段新的人際關系投入過多期望，感到不符合期望時又容易結束。近期反復用自傷等比較極端的方式獲得關注和要求的滿足。符合ICD-10“邊緣型人格障礙”的診斷標準。邊緣性人格障礙的表現是多樣性的，跳躍性的和不穩定的。可以表現為焦慮、抑郁、恐懼，也可以有過敏性幻覺和過敏性關系妄想。表現為前者，就常常被診斷為焦慮癥、抑郁癥或者恐懼癥等各種類型的神經癥；表現為后者，會被一些醫生診斷為精神病性障礙。最典型的是不同的醫生做出不同的診斷，因而，患者會帶著一大堆診斷來就診。診斷的混亂一方面是醫生粗心的結果，更常見的原因是因為患者情緒和表現的不穩定，一時一個模樣。邊緣性人格障礙的情緒是極不穩定的，非常缺少安全感和恒定性，也導致和別人的關系忽冷忽熱，總是在最好和最壞兩個極端跳躍，所以，難以和別人形成持久。穩固的人際關系。
病例來源：愛愛醫