【一般資料】
女性,38歲,教師
【主訴】
發現左側甲狀腺腫塊一年
【現病史】
患者一年前檢查彩超發現雙側甲狀腺腫塊，左側較大，隨吞咽上下移動，無疼痛，無聲音嘶啞，無煩躁易怒、無心悸心慌、無呼吸困難、無胸悶氣急、無手足抽搐、無腹痛腹瀉，予定期復查，三天前發現左側頸側區一腫大包塊，至我院行彩超檢查示：甲狀腺左側葉占位伴沙粒樣鈣化TI-RADSIVC，左側頸部多發性淋巴結腫大，部分鈣化，甲狀腺右側葉結節，TI-RADSIII類。后行頸部腫塊穿刺吸出2ml暗紅色液體，見散在上皮細胞，不能明確來源，考慮甲狀腺濾泡上皮可能，部分可見核溝，建議活檢。今要求手術，擬"雙側甲狀腺腫塊"收住入院。病程中，患者精神好，食納好，睡眠正常，大小便正常，無消瘦。
【既往史】
平素健康狀況良好，否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，“剖宮產”手術史，否認外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史正常。
【查體】
T:37.1℃,P:76次/分,R:18次/分,BP:122/76//mmhg。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，左頸部可捫及一2.0cm×1cm質韌腫塊，表面光滑、無壓痛，活動度好，隨吞咽上下活動。左側頸側區觸及一腫大淋巴結，輕壓痛，活動度欠佳。
【輔助檢查】
彩超示：甲狀腺左側葉占位伴沙粒樣鈣化TI-RADSIVC，左側頸部多發性淋巴結腫大，部分鈣化，甲狀腺右側葉結節，TI-RADSIII類。頸部腫塊穿刺：吸出2ml暗紅色液體，見散在上皮細胞，不能明確來源，考慮甲狀腺濾泡上皮可能，部分可見核溝，建議活檢。
【初步診斷】
甲狀腺腫塊待查
【診斷依據】
患者發現左側甲狀腺腫塊病程一年。結合查體見：左頸部可捫及一2.0cm×1cm質韌腫塊，表面光滑、無壓痛，活動度好，隨吞咽上下活動。左側頸側區觸及一腫大淋巴結，輕壓痛，活動度欠佳。入院前甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉占位伴沙粒樣鈣化TI-RADSIVC，左側頸部多發性淋巴結腫大，部分鈣化，甲狀腺右側葉結節，TI-RADSIII類。頸部腫塊穿刺吸出2ml暗紅色液體，見散在上皮細胞，不能明確來源，考慮甲狀腺濾泡上皮可能，部分可見核溝，建議活檢。所以入院初步診斷為雙側甲狀腺腫塊。結合術中快速病理示：（左甲狀腺+峽部）**狀癌，（右側甲狀腺）未見明確腫瘤組織，待石蠟。石蠟病理：（左甲狀腺+峽部）：甲狀腺**狀癌，腫塊大小2CM×2CM×1CM。左中央區淋巴結（7/8）枚、左頸側區淋巴結（6/12）枚見腫瘤組織轉移。4區淋巴結1枚及右中央區淋巴結3枚均未見腫瘤組織轉移。（右側甲狀腺）：腺瘤。最終診斷為1左側甲狀腺**狀癌（T2N1M0）2右側良性結節.
【鑒別診斷】
1.亞急性甲狀腺炎：多見于30-40歲女性，病前1－2周有上呼吸道感染病史，多數表現為甲狀腺突然腫脹、發硬、吞咽困難及疼痛，病人可有發熱，血沉增快，B超檢查甲狀腺體積彌漫性增大，結合病史該患者考慮本病的可能性不大；2.結節性甲狀腺腫：患者甲狀腺體積增大，表面不平呈結節狀，B超檢查可見甲狀腺內多個低回聲團，部分病人合并甲狀腺功能亢進，該患者不考慮本病；3.甲狀腺腺瘤：時起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤，時甲狀腺最常見的良性腫瘤。好發于甲狀腺功能的活動期。病程緩慢，粉濾泡狀和**狀實性腺瘤兩種，常為甲狀腺囊內單個邊界清楚的結節，有完整的包膜，質地韌實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。有少數患者因瘤內出血瘤體會突然增大，伴腫痛，。血T3、T4多正常。B超提示實性、囊性，多為單發，也可多發，131I掃描甲狀腺為溫結節。甲狀腺FNA有利于鑒別。4.甲狀腺癌：多見于頸部無痛性質硬腫塊，進行性增大，可出現頸部淋巴結腫大，超聲征象提示：①實性低回聲結節②結節內血供豐富（TSH正常情況下）③結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化⑤同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常：淋巴結呈圓形、邊界不規則或模糊、內部回聲不均、內部出現鈣化、皮髓質分解不清、淋巴門消失或囊性變等。⑥手術病檢可明確診斷。細針穿刺活檢診斷大于1cm甲狀腺癌敏感率在90%以上。
【診治經過】
入院后予完善相關檢查，三大常規、甲狀腺功能、肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能、輸血前八項、心電圖、胸片等均未見明顯異常。CT頸部,1、甲狀腺左葉占位、左頸部淋巴結腫大，MT可能。彩超示：甲狀腺左側葉占位伴沙粒樣鈣化TI-RADSIVC，左側頸部多發性淋巴結腫大，部分鈣化，甲狀腺右側葉結節，TI-RADSIII類。術前考慮患者左側可疑惡性腫塊，頸側區淋巴結可疑陽性。右側葉結節，良性可能。未見手術禁忌，于入院后第三天行甲狀腺左側腺葉+峽部切除+右側甲狀腺大部切除術，術中送檢快速病理示：（左甲狀腺+峽部）**狀癌，（右側甲狀腺）未見明確腫瘤組織，待石蠟。石蠟病理：（左甲狀腺+峽部）：甲狀腺**狀癌，腫塊大小2CM×2CM×1CM。左中央區淋巴結（7/8）枚、左頸側區淋巴結（6/12）枚見腫瘤組織轉移。4區淋巴結1枚及右中央區淋巴結3枚均未見腫瘤組織轉移。（右側甲狀腺）：腺瘤。手術順利，術后予以補液補充電解質及止血治療，術后恢復良好，予拔管、住院10天后拆線后辦理出院。
【臨床診斷】
左側甲狀腺**狀癌（T2N1M0）右側良性結節
【分析總結】
患者入院時考慮是雙側甲狀腺腫塊，但是需病理診斷良惡性，根據相關的檢查結果需要進行：左側甲狀腺腺葉切除（根據術中病理結果備甲狀腺癌根治、備頸側區淋巴結清掃）+右側甲狀腺大部或次全或腺葉切除術。雙側甲狀腺手術較單側甲狀腺手術更易發生雙側甲狀旁腺損傷致出現低鈣、喉返損傷致聲音嘶啞等不良情況，術中需要操作仔細輕柔，避免損傷喉返神經、甲狀旁腺，認真徹底止血，術后如患者癥狀較重需補充甲狀腺素。出院后需要口服左甲狀腺素鈉片(優甲樂)，行TSH抑制治療。甲狀腺**狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，雖預后較好，但在早期容易發生區域淋巴結轉移。甲狀腺癌的發病率女性明顯高于男性，造成此種結果的原因目前考慮是與雌激素水平有關。多灶性是甲狀腺**狀癌重要的生物學特性，是甲狀腺癌易發生早期轉移的原因。對于中青年的女性，發現甲狀腺腫塊的應盡早進行彩超的排除，以免延誤病情。
病例來源：愛愛醫