【一般資料】
男性，69歲，農民
【主訴】
主因：進行性吞咽困難6個月入院。
【現病史】
患者緣于入院前6個月,無明顯誘因出現進食后哽咽感,吞咽困難,無惡心、嘔吐,燒心、反酸,無明顯消瘦,就診于我院,查胸CT提示:食管惡性腫瘤,胃鏡示:食管惡性腫瘤,未給予特殊治療,今為一步診治而來我院就診,復查胃鏡示:食管惡性腫瘤,待病理。遂以“食管惡性腫瘤”收入院。自發病以來,患者精神可,飲食差,睡眠可,二便正常,近期體重無明顯下降。
【既往史】
既往雙上肢外傷術后病史3年,否認有高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及糖尿病病史,無肝炎、結核及其他傳染病病史,無輸血史,否認藥物及其他過敏史。
【查體】
T:36.4℃℃、P:84次/分、R:20次/分、BP:138/76mmHg神清,言語流利,全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,口角無偏斜,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,頸軟,無壓痛,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗,雙肺未聞及痰鳴音。心界不大,心律84次/分節律規整,心音有力,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟,腹部無壓痛,無反跳痛及肌緊張,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。四肢肌力、肌張力正常。Babinski氏征陰性,Kernig氏征陰性。
【輔助檢查】
胸CT提示:食管惡性腫瘤,胃鏡示:食管惡性腫瘤,待病理。
【初步診斷】
食管惡性腫瘤。
【鑒別診斷】
胃潰瘍;常有燒心或胃部不適感,潰瘍出血,可有黑便,侵性出血可導致貧血癥狀,X線檢查及內鏡檢查有助于鑒別。
【診療經過】
治療上給予注射用泮托拉唑鈉靜點抑酸保護胃黏膜,復方氨基酸、維生素C、維生素B6以補液等藥物靜點及對癥治療,根據檢查結果、病情變化調整治療方案
【臨床診斷】
食管惡性腫瘤。
【病例分析/討論】
患者目前在等待，病理檢查結果，患者目前身體一般，情況良好，將家屬商議后考慮手術，病理結果出來后，結合胸外科
病例來源：愛愛醫