【一般資料】
女性，78歲，農民
【主訴】
突發性左側肢體無力言語不清伴進行性意識障礙4小時
【現病史】
于4小時前無明顯誘因出現左側肢體無力不能行走,言語不清,逐漸出現意識模糊喚不能睜眼,小便失禁,惡性嘔吐約1次為胃內容物。無胸悶氣短、抽搐、偏盲大便失禁癥狀。當地未行診治急診入我院門診查頭顱CT示:右側丘腦出血破入腦室及蛛網膜下腔。為進一步治療以‘丘腦腦出血’收入我科就診。發病以來未進食,體重較前無明顯減輕。
【既往史】
既往史:否認高血壓、冠心病史,無肝炎結核等傳染病史。否認外傷及藥物過敏史。
【查體】
查體:T:36.5℃、P:91次/分R:20次/分、BP：225/125mmHg發育正常,營養中等,中度昏迷,自動**刺痛可見肢動,查體不合作。頭顱無踦琦形,雙側瞳孔不等大,左<右,約2.0m:2.5mm,左側題重孔對光反射遲鈍右側對光反射消失,雙側外耳道無分泌物。鼻唇溝對稱,無鼻翼煽動,鼻通氣好。口唇無發紺,咽部無充血,扁桃體不腫大,無膿性分泌物。頸抵抗(-),氣管居中,雙側頸靜脈無怒張。甲狀腺不腫大,頸部未聞及血爸雜音。胸廓對稱,無畸形,雙側呼吸運動對稱,雙肺叩診呈清音,雙肺可聞及哮嗚音。心尖搏動不明顯,心前區無隆起,心尖搏動在左鎖骨中線第5肋問鎖骨中線內側1cm處最強,心前區未融及震顏,心界無擴大，心律91次/分,節律整齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟無壓痛及反跳痛,叩鼓音,腸鳴音3-5次/分。**及外生殖器發育正常。脊柱無側彎,四肢無畸形,未觸及骨質摩擦感,四肢肌力查體不合作肌張力正常。生理反射正常存在,雙側巴氏征陽性。
【輔助檢查】
輔助檢查:頭顱CT示:右側丘腦出血破入腦室及蛛網膜下腔
【初步診斷】
1.丘腦出血破入腦室2.高血壓病3級
【鑒別診斷】
腦栓塞患者起病急，局灶性體征在數小時或分鐘內達到高峰，常有心源性栓子來源。如風心病，冠心病，心房顫動等。栓塞面積較大，頭ct可鑒別。
【診療經過】
神經外科一級護理,禁食水。給予脫水降顱壓及對癥處理等藥物治療、向家屬交代病情患者現右側丘腦出血孩入腦室出血量較多隨時有發生腦疝危及生命的可能,應急癥行顱內血腫穿刺木挽救患者生命,家屬理解同意手術。完善木前準備急癥手術
【臨床診斷】
1.丘腦出血破入腦室2.高血壓病3級
【病例分析/討論】
患者年齡大，丘腦出血量較多，即便可以生存下來，生活質量也不會太高，患者平時家人未訴有高血壓病史，不排除動脈瘤破裂出血引起。
病例來源：愛愛醫