牙內陷（dens invaginatus）為牙齒組織鈣化之前，成釉器過度卷折或局部過度增殖并陷入牙乳頭中，形成向牙冠或牙根內延伸的凹陷畸形，其發生率為0.3%~10.0%。牙內陷在乳牙和恒牙中均可發生，最常見于上頜側切牙，其次為上頜中切牙，其病因尚不明確。
目前，臨床上普遍采用牙內陷Oehlers分型，即根據牙體向根方凹陷的程度所提出的分類標準分為：Ⅰ型，釉質內陷程度最輕，未達釉牙骨質界，僅局限于牙冠內；Ⅱ型，釉質內陷延伸至釉牙骨質界下方，可與牙髓組織相通，但未及根尖周組織，末端為一盲袋；Ⅲ型-A，釉質內陷貫穿整個牙根，經假性根尖孔在牙根側方與牙周組織相通；Ⅲ型-B，釉質內陷延伸至根尖部，在根尖部形成與牙周組織相通的根尖孔。
其中，Ⅲ型牙內陷最為嚴重，常合并根尖周炎或內陷周圍牙周炎（peri-invagination periodontitis，PIP），病變范圍可波及與內陷根管和（或）鄰近的主根管，引起牙髓壞死及牙周組織的破壞。顯微根管治療是借助具備多級放大功能和照明系統的口腔手術顯微鏡，使用顯微器械在鏡下進行根管治療的方法，它充分提高根管治療的可視性，使術者能直接觀察到根管內部的細微結構，利于提高牙髓病和根尖周病的診療水平。
本文報道1例Ⅲ型牙內陷伴根尖周炎，通過術前根尖X線片及錐形束CT（cone-beam CT，CBCT）充分了解患牙根管形態及根尖周組織病變情況，在口腔手術顯微鏡輔助下確定主根管及內陷根管的根管口位置后進行治療的病例，達到較好的治療效果。
1.病例資料
1.1病史與檢查
患者男，11歲，以“右上前牙牙齦腫脹1周”為主訴于2019-09-24來中國醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔科就診。患者自述右上前牙牙齦腫脹2月余，曾于外院行膿腫切開引流，有所緩解，1周前再次發作。否認全身系統疾病史。
口腔檢查：12牙冠過小，呈柱狀，舌窩處見一點狀凹陷畸形，無齲，無松動，叩痛（-），12根尖區黏膜組織稍發紅（圖1a~b）。牙髓電活力測試結果：12出現短暫的輕度感覺反應，并隨刺激源的去除而立即消失，反應程度和時間與22對照牙相近。根尖X線片及CBCT檢查：12牙釉質向內凹陷超過釉牙骨質界，內陷根管偏向腭側，牙根發育完成，根尖周透射影（圖1c~g）。
1.2診斷
Ⅲ型牙內陷伴慢性根尖周炎（初步考慮為內陷根管感染導致）。
1.3治療計劃
12內陷根管行根管治療，待成年后行冠修復。
1.4治療過程與隨訪
12表面麻醉后上橡皮障，顯微鏡下操作，打通內陷根管，有腐臭味，插針拍片，確定內陷根管走向（圖2a~b）；測量根管操作長度（21mm），1.5%次氯酸鈉沖洗，根管預備到15號銼，生理鹽水沖洗，Vitapex封藥，富士Ⅸ玻璃離子水門汀暫封。初次治療1個月后，12根尖區黏膜仍紅腫，影像學檢查示根尖區低密度透射影未見縮小。
遂去除原充填物，顯微鏡下操作，內陷管腔沖洗，同時打開主根管，有腐臭味，插針拍片，確定內陷根管及主根管走向（圖2c）。測量根管長度（唇側主根管20mm，腭側內陷根管21mm），1.5%次氯酸鈉和生理鹽水交替沖洗，根管預備，根管超聲蕩洗，Vitapex封藥，富士Ⅸ玻璃離子水門汀暫封（圖2d）。
再次治療1個月后復診，影像學檢查示12主根管及內陷根管內有根充糊劑影像，根尖區低密度透射影范圍縮小，牙根近遠中及根尖部有硬組織修復影像，密度增高（圖2e）；3個月后復診，影像學檢查示12根尖周陰影明顯縮小，可見骨質修復影像（圖2f）；6個月后復診，12根尖周膜影像基本正常（圖2g）；12個月后復診，12臨床無癥狀，根尖周膜影像正常，遂去除Vitapex，對內陷根管及主根管進行永久根充（圖2h）。
