患兒，女，10歲，132cm，33kg，因“無誘因咯血1周”入院。既往體健。查體：精神反應可，聽診左肺呼吸音較右側明顯降低。胸部CT示兩肺支氣管血管束增多，左肺內可見大片狀高密度影，其內可見支氣管充氣征，左主支氣管管腔內可見橢圓形高密度影，心臟、縱隔向左移位。胸部增強CT示氣管居中，隆突形態、位置未見異常，左主支氣管內軟組織密度影范圍約2.0cm。
支氣管鏡檢查示左側支氣管內淡紅色新生物。其余檢查檢驗結果未見異常。診斷為“左支氣管腫瘤”。擬在氣管插管全麻下行左支氣管腫瘤切除及左主支氣管重建術。患兒在病房已建立外周靜脈，入室后未見呼吸困難表現。HR92次/分，BP115/65mmHg，RR20次/分，SpO2 99%。聽診左肺未聞及呼吸音，右肺呼吸音粗。靜脈給予丙泊酚90mg、舒芬太尼15μg、羅庫溴銨30mg，給氧去氮后經口插入ID6.5mm普通氣管導管，插管深度距門齒18cm。
經四通接頭側支置入5FArndt支氣管內封堵器，前端線圈套于2.8mm纖維支氣管鏡前端，操作者使用纖維支氣管鏡引導封堵器進入左主支氣管，在腫物上方將封堵器的線圈松開，確定封堵器套囊上緣距左主支氣管開口0.5cm，給套囊充氣2ml，退出纖維支氣管鏡，聽診單肺隔離滿意。設置VT200ml、RR20次/分、I∶E1∶2，FiO2 70%，氧氣流量1.5L/min。經右側橈動脈穿刺測壓，在左側手背開放第2條靜脈通路。
術中麻醉維持給予靜脈泵入丙泊酚6～8mg·kg－1·h－1和瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1，間斷吸入1%七氟醚。患兒取右側臥位，纖維支氣管鏡再次確定封堵器位置正確后手術開始。此患兒在開胸后2min和切開左側支氣管后出現SpO2下降，最低達到85%。第一次SpO2下降后，調整通氣參數后SpO2恢復正常。
第2次SpO2下降后，術側主支氣管打開，麻醉科醫師發現切口上緣能看到封堵器，立即將纖維支氣管鏡放入氣管導管，鏡下見支氣管封堵器向遠端移位。松開套囊，在纖維支氣管鏡的幫助下，重新放置封堵器后通氣改善。此腫瘤約1.5cm×1.2cm×1.0cm大小，切除腫瘤組織及左下肺葉，縫合關閉支氣管切口后，松開套囊拔出封堵器，緩慢施壓膨脹左肺。
術畢血氣結果回報：pH7.34，PaCO242.5mmHg，PaO2225mmHg，BE－5mmol/L，HCO－320.7mmol/L，二氧化碳總量（TCO2）22mmol/L，動脈血氧飽和度（SaO2）100%，Hb120g/L。手術歷時2.5h，靜脈輸入復方乳酸鈉山梨醇850ml，術中出血20ml，尿量260ml，術畢拔管后安返病房。
討論
患兒使用經典的管內法放置Arndt支氣管內封堵器受到氣管導管內徑的限制，應用2.8mm纖維支氣管鏡經氣管插管內放置支氣管阻塞器，氣管插管的內徑至少要在5.0mm以上。
此患兒采用管內法，放置Arndt支氣管內封堵器至左主支氣管腫瘤上方，操作方便。患兒因左支氣管腫物阻塞管腔引起術側肺不張。麻醉關注點是術中切開支氣管可能出現漏氣，造成嚴重的氣體交換障礙，危及生命。腫瘤組織源于左下葉，雖然阻塞了左主支氣管，但瘤體近端距離隆突仍有3cm的距離，為放置左側支氣管阻塞器留出了空間。判斷封堵效果是否滿意，聽診雙肺呼吸音的意義不大。
術前擺體位后纖維支氣管鏡再次定位顯得非常重要，要確保封堵器在距離隆突0.5cm處為最佳。右上支氣管開口可存在解剖性先天異常，右側支氣管在部分患兒會比主氣管偏細。纖維支氣管鏡引導定位下Arndt支氣管封堵器放置更為可靠，且通氣效果也優于單腔支氣管插管。綜合考慮患兒年齡及體重因素，可以使用雙腔支氣管導管實施單肺通氣，但目前為止，沒有28號雙腔支氣管導管（右管）可以應用。
單肺通氣中，健側肺通氣不佳、支氣管內導管或封堵器移位、氣道內分泌物阻塞，以及外科醫師操作是引起低氧血癥的常見原因，低心排血量可進一步加劇單肺通氣期間的低氧血癥。
放置支氣管封堵器實施單肺通氣，可能出現封堵器的脫落或移位。為防止體位擺放造成的封堵器脫落，封堵器套囊充氣后不再放氣。考慮到術中開放氣道可能造成漏氣，可將氣管導管直接插入右側支氣管或用纖維支氣管鏡引導進入右側支氣管，完成肺隔離。支氣管腫瘤患兒手術需要單肺通氣麻醉，雖然該項技術日趨成熟，但仍沒有形成一個標準性的共識或指南。此例患兒實施患側肺支氣管阻塞術，取得理想的效果，值得借鑒。
來源：鄭鐵華,劉國亮,張建敏.支氣管內腫瘤患兒行腫瘤切除氣管重建術麻醉一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(02):224.