病例資料
患者男性，56歲。主因發熱并伴有寒戰、盜汗、肌痛和厭食2周就診。患者自述服用對乙酰氨基酚 1g/8h對于發熱有部分緩解。現病史包括高血壓和2型糖尿病，口服藥物控制良好。患者居住在農村地區，近期無外地旅行史。家族史無特殊。
入院體檢，心率108次/min，其余均正常。實驗室檢查顯示C反應蛋白（CRP）30.36mg/dL，無白細胞增多，血沉（ESR）升高，為101mm/h。肝功能檢查提示膽紅素水平正常的急性肝損傷（AST 223U/L, ALT 224U/L, GGT 737U/L, FA 303.01U/L, 總膽紅素1.09mg/dL），并伴有國際標準化比值（INR）自發性升高，為1.4以及低滲性低鈉血癥（Na 130mmol/L）。
HIV、HAV、HBV、HCV、巨細胞病毒和SARS-CoV-2血清學檢查均為陰性。經聚合酶連反應（PCR）檢測證實EB病毒（EBV）(IgM 和 IgG VCA)為假陽性。血液和尿液培養均為陰性。
胸片顯示彌漫性肺間質浸潤，胸腹CT檢查顯示彌漫性支氣管增厚以及肝脾腫大并伴有輕度胸膜和腹膜漿膜炎。
患者隨后轉入內科進行進一步的診治，開始經驗性靜脈應用頭孢曲松治療但無應答，患者持續疲乏和每日高熱（最高體溫39.1℃）。
經過血清學和/或尿抗原試驗排除了多種感染性原因，包括肺炎支原體、嗜肺軍團菌、立克次體、布魯氏菌、鉤端螺旋體、巴爾通體、伯氏疏螺旋體、土拉熱桿菌、埃利希菌和肺炎衣原體。支氣管肺泡灌洗和干擾素-γ釋放試驗中結核分枝桿菌PCR檢測也為陰性。由于Ⅰ相IgM低滴度和Ⅱ相IgG陰性，貝氏柯克斯體血清學檢查無定論。經胸超聲心動圖檢查未發現心臟贅生物。
進一步血液學檢查顯示，抗核抗體（ANA）滴度為1/160并帶有細小斑點，抗雙鏈DNA低滴度，補體C4低水平為3.8mg/dL，C3水平正常，血清血管緊張素轉換酶（ACE）水平高表達，為163.72U/L，以及鐵蛋白水平升高，為7,662ng/mL。無其他與狼瘡、自身免疫性肝炎或血管炎相關的自身陽性抗體。胸部CT檢查排除肺門或縱膈淋巴結腫大。前列腺特異性抗原和甲胎蛋白水平均正常。
骨髓培養無菌生長。骨髓象和活檢提示10%的多克隆CD138+漿細胞伴彌漫性肉芽腫和中心脂質空泡。
臨床高度懷疑人畜共患病，開始應用強力霉素治療。患者病情發展為高鈣血癥（血鈣11.5mg/dL）和持續性炎癥伴血沉和鐵蛋白 (3,240ng/mL)水平升高。應用地塞米松8mg/d，持續3d，然后緩慢減量2周，血鈣水平恢復正常，炎癥參數降低，ACE水平降為84.95U/L。
重復檢測貝氏柯克斯體，通過Ⅱ相IgG 3,200，Ⅱ相 IgM 50以及Ⅰ相IgM 100診斷為急性Q熱。患者接受強力霉素維持治療14d，病情逐漸改善，炎癥參數、ACE水平以及肝功能恢復正常。3個月后，患者癥狀完全消失，經 18-F-FDG PET-CT掃描檢查排除潛在的血管和心臟受累。
分析討論
Q熱是一種由貝氏柯克斯體（Coxiella burnetii，Cb）引起的一種人畜共患的發熱性疾病。由于Q熱臨床表現多變且具有非特異性，診斷通常很困難。對具有該病危險因素（如與農場動物接觸，居住在農村地區、前往疾病流行地區等），以及Q熱感染的癥狀和體征的患者，應考慮Q熱的診斷。
由于Cb是嚴格的細胞內生長病原體，血培養均為陰性，故病原學診斷依賴核酸和血清學檢測。Q熱急性期患者一般僅產生Ⅱ相抗體，發熱數周后才出現低效價的Ⅰ相抗體。通常情況下，Ⅱ相IgG＞200和/或IgM >50認為對于原發性Q熱感染的診斷具有重要意義。
急性Q熱患者通常會出現自身免疫的生物標志物。在急性Q熱期間已檢測到抗平滑肌抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗核抗體和抗磷脂抗體。本例患者出現抗核抗體陽性和anti-dsDNA低滴度，解釋為附帶現象。感染治療后未出現狼瘡的系統性癥狀。
骨髓檢查應作為評估不明原因發熱的一部分，肉芽腫常見于結核病、梅毒感染、組織胞漿菌病和布魯氏菌病。與Q熱相關的骨髓病變報道很少，Q熱患者的組織切片中可見不同類型的肉芽腫。
急性Q熱的預后一般良好，最佳治療方案是強力霉素 100 mg，2次/d，共14 d。預防Q熱的發生與暴發流行特別需要加強家畜的管控，防止和減少家畜的貝氏柯克斯體感染，阻止感染家畜排泄物對環境污染。特異性預防措施包括優先考慮對于經常暴露于貝氏柯克斯體的高風險人群接種人用Q熱疫苗。
參考資料：
1.Carvalho J, Pereira S, Boavida L, et al. (October 14, 2021) Bone Marrow Granulomatosis in Acute Q Fever. Cureus 13(10): e18782.
2.熊小路,焦俊,溫博海.加強我國Q熱的防控[J].寄生蟲與醫學昆蟲學報.2020,27(4):258-263.
病例來源：醫脈通