1 臨床資料
患者男，71 歲，全身丘疹壞死結痂 1 年。患者 1 年前無明顯誘因顏面部出現紅色丘疹，不伴瘙癢或 疼痛，后壞死、結痂，予以中草藥( 具體不詳) 治療后 皮疹無明顯好轉，逐漸泛發全身。1 個月前進食辛 辣刺激食物后，全身皮疹數量顯著增多，尤以顏面部 為多，無發熱畏寒，無惡心嘔吐等癥狀。體檢: 雙側 腹股溝可觸及 2 個淋巴結，約 5 ～ 10 個多發性骨髓 瘤，質軟，活動度可，無壓痛。心肺腹部未見明顯異 常。皮膚科情況: 面部、軀干、四肢可見散在粟粒至 綠豆大小暗紅色斑疹、丘疹、壞死、潰瘍、結痂，少量 凹陷性瘢痕，以伸側面尤甚。左手背可見圓形斑，中 央潰瘍，表面有黑痂，邊緣隆起( 圖 1) 。輔助檢查: 血常規檢查示紅細胞計數 2. 58 × 1012 /L［( 4. 3 ～ 5. 8) × 1012 /L］，血紅蛋白 79 g /L( 130 ～ 175 g /L) ， 紅細胞壓積 24. 80% ( 40% ～ 50%) ，網織紅細胞比 余思敏，肖振，姜楠，等． 以皮膚表現為首發臨床表現的多發性骨髓瘤 1 例 http: //pfxbxzz. paperopen. com 值 2. 02( 0. 5 ～ 1. 5) ; 血生化檢查示總蛋白 117. 85 g /L( 65 ～ 85 g /L) ，白蛋白 28. 15 g /L( 40 ～ 55 g /L) ， 白球比例 0. 31( 1. 2 ～ 2. 4) ，球蛋白 89. 70 g /L( 20 ～ 40 g /L) ; D-二聚體 7. 43 mg /L; β2 微球蛋白測定( 血 清) 4. 00 μg /mL( 0. 9 ～2. 7 μg /mL) ; 輕鏈檢測示血清 免疫球蛋白 κ 鏈 100. 00 g /L( 6. 29 ～13. 5 g /L) ，血清 免疫球蛋白 λ 鏈 1. 14 g /L( 3. 13 ～ 7. 23 g /L) ，血 清κ /λ比率 87. 719 ( 1. 35 ～ 2. 65) ; 免疫固定電泳 示血清免疫固定分型 IgG( + ) 、免疫固定分型 κ 鏈 ( + ) ，尿液免疫固定分型 IgG( ± ) 、免疫固定分型 κ 鏈( + ) ; 骨髓涂片細胞學檢驗示髓片漿細胞比 例增高，幼漿 + 成熟漿細胞占 12. 5%，偶見雙核漿 細胞( 圖 2) ; 左大腿處皮損組織病理示: 檢物被覆 鱗狀上皮增生，部分區見壞死組織，以中性粒細胞 浸潤為主，真皮淺層血管周圍見大量淋巴細胞浸 潤，未見異形細胞( 圖 3) 。剛果紅染色( － ) 。免 疫組織化學示 CD79α 個別散在( + ) ( 圖 4) 。磁 共振提示多發錐體及肋骨彌漫骨質信號異常 改 變，多發 骨 髓 瘤 可 能。診 斷: 多 發 性 骨 髓 瘤( IgG κ Ⅲ A 期) 。治療: 患者轉入血液內科予以來那 度胺 /硼替 佐 米 /地 塞 米 松( ＲVd) 化 療。在 本 文 撰寫期間，患者已完成第一次化療，已無新發皮 疹，顏面 部、軀 干、四肢皮疹大部分已明顯消退 ( 圖 5) 。
2 討論
本例患者為老年男性，以全身散在紅色斑疹、丘 疹、潰瘍、壞死等非特異性的皮疹為主要的臨床表 現，無其他明顯不適，筆者初步考慮為急性痘瘡樣苔 蘚樣糠疹、淋巴瘤樣丘疹病、種痘樣水痘樣 T 細胞 淋巴瘤、丘疹壞死性結核疹等疾病。完善血常規、血 清蛋白電泳、免疫球蛋白、免疫固定電泳、骨髓檢查、 影像學檢查、病理活檢及免疫組織化學等相關檢查 后，根據 2020 年中國多發性骨髓瘤診療指南［1］，明 確診斷為多發性骨髓瘤 IgG κ 型Ⅲ A。 多發性骨髓瘤( multiple myeloma，MM) 是一種 克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病［2］。大約有 5% ～ 10%的多發性骨髓瘤的患者有皮膚表現，可分為特 異性和非特異性表現。特異性皮損包括髓外漿細胞瘤( 皮膚和黏膜) ，及多發性骨髓瘤皮膚浸潤所致腫 瘤。常表現為皮膚上出現大小不一的圓形光滑的結 節［3］。特異性皮膚表現很少見，提示患者往往已進 入疾病晚期。非特異性皮損常發生在多發性骨髓瘤 的早期，包括皮膚或皮下的丘疹、斑塊、瘀斑、結節、 潰瘍等［4-6］。已報道的與多發性骨髓瘤相關的皮膚 非特異性表現包括白細胞碎裂性血管炎［7］、Sweet 綜合征［8］、泛發性網狀青斑［9］、淀粉樣變病［10］、冷球 蛋白血癥［11］等。 多發性骨髓瘤的診斷標準［1］: ( 一) 無癥狀( 冒 煙型) 骨髓瘤診斷標準( 需滿足第 3 條 + 第 1 條/第 2 條) : ( 1) 血清單克隆 M 蛋白≥30 g /L，24 h 尿輕 鏈≥0. 5 g; ( 2 ) 骨髓單克隆漿細胞比例 10% ～ 59%; ( 3) 無相關器官及組織的損害。( 二) 有癥狀 ( 活動性) 多發性骨髓瘤診斷標準( 需滿足第 1 條及 第 2 條，加上第 3 條中任何 1 項) : ( 1) 骨髓單克隆 漿細胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細胞瘤; ( 2) 血清和/或尿出現單克隆 M 蛋白; ( 3) 骨髓瘤引 起的相關表現: ①靶器官損害表現包括校正血清鈣 ＞ 2. 75 mmol /L、腎 功 能 損 害 ( 肌 酐 清 除 率 ＜ 40 mL /min或血清肌酐 ＞ 177 mol /L) 、貧血( 血紅蛋 白低于正常下限 20 g /L 或 ＜ 100 g /L) 、溶骨性破 壞，通過影像學檢查( X 線片、CT 或 PET-CT) 顯示 1 處或多處溶骨性病變; ②無靶器官損害表現，但出現 以下 1 項或多項指標異常包括骨髓單克隆漿細胞比 例≥60%、受累/非受累血清游離輕鏈比≥100、MＲI 檢查出現 ＞ 1 處 5 多發性骨髓瘤以上局灶性骨質 破壞。 如皮膚表現為髓外漿細胞瘤( 皮膚和黏膜) ，及 多發性骨髓瘤皮膚浸潤所致腫瘤所引起的特異性皮 損，還可完善皮膚病理活檢及免疫組織化學中皮膚 淋巴 增 生 性 疾 病 相關抗體 CD38、CD138、CD56、 CD79α、CD3 及抗 k 輕鏈和 λ 輕鏈抗體的檢查以確 認是否為多發性骨髓瘤漿細胞同源性皮膚浸潤。文 獻報道的多發性骨髓瘤皮膚浸潤所致腫瘤對于上訴 免疫表型具有一定的免疫反應性［12］。本例患者僅 完善 CD79α 免疫組織化學檢查后僅表現為散在個 別陽性，考慮本例患者的皮膚表現為多發性骨髓瘤 引起的非特異性表現，皮膚未有漿細胞的浸潤。而 非特異性皮膚損害形成的原因尚不完全明確。Satta 等［13］和 Carlo 等［14］提出可能是由異常 IgG 免疫蛋 白或低溫下異常蛋白質沉積于血管和組織中激活了 宿主免疫反應累及皮膚引起皮疹。Ｒequena 等［15］ 在皮膚潰瘍處病理活檢為小血管內血栓形成。故對 于多發性骨髓瘤患者出現皮膚損害的發病機制尚無 統一的定論。 部分病例皮膚的臨床表現是在多發性骨髓瘤病 情進展或復發出現［16-19］，故也可作為病情惡化或進 展的參考。已報道的伴有皮膚癥狀的多發性骨髓瘤 的病例中，經治療后大多數的患者非特異性皮膚表 現會完全消失［13，15，17，20-21］。故筆者認為多發性骨髓 瘤的皮膚損害的發病機制是復雜的，可能與多發性 骨髓瘤的類型、階段、嚴重程度、生活環境等因素相 關。本例患者經第一次化療后，全身皮疹也明顯好 轉，復查生化指標，血清免疫球蛋白、尿輕鏈等疾病 活動指標也明顯改善，提示本病例皮疹和疾病活動 相關。 多發性骨髓瘤的臨床表現復雜，以非特征性的 皮膚損害為首發臨床表現的患者，因其缺乏特異性， 首診時更易誤診，應對可疑患者建議進行完善的實 驗室檢查排除多發性骨髓瘤。
參考文獻略。
來源：余思敏,肖振,姜楠,歐陽效亮,李春明,彭亞婷,劉志剛.以皮膚表現為首發臨床表現的多發性骨髓瘤1例[J].中國皮膚性病學雜志,2021,35(10):1156-1159.