胰島細胞瘤是胰腺神經內分泌腫瘤的一種，其臨床主要表現在胰島素過量分泌、血糖水平下降明顯等一系列低血糖綜合征，血漿胰島素升高，發作時間延長，程度加重還可伴有身體逐漸肥胖，記憶力、反應力下降等不可逆的損傷。由于胰島細胞瘤臨床表現復雜多變，病例較少，從而常常容易誤診或漏診。診斷一旦明確，治療則以手術切除腫瘤為主，但是圍手術期如何維持血糖水平穩定，如何保證麻醉過程平穩、滿足手術需求則是麻醉的重點和難點。
1.患者資料
患者，男，58歲，身高170cm，體質量90kg，BMI31.14kg/m2。主訴：發現低血糖4年，加重1月。現病史：患者4年前因心慌、出汗至當地醫院就診，測血糖較低，描述為2.25mmol/L，患者未予重視，近1月來，患者心慌、出汗的癥狀反復發作，伴有近事遺忘。6d前患者再次發生低血糖，伴嘔吐，嘔吐物含鮮紅色物質，伴意識障礙、頭暈、出汗等，呼叫不醒，家人發現后撥打120送當地醫院急診科，該院予以糾正低血糖，防治并發癥等對癥支持治療。現患者為求明確低血糖病因來我院就診，門診擬以“低血糖”收住院。
既往史：有低血糖病史4年余，否認高血壓、冠心病病史。術前檢查：上腹部MRI平掃+增強（2020年1月16日）：（1）胰頭部類圓形異常信號，明顯強化，考慮為“神經內分泌腫瘤-胰島細胞瘤”；（2）肝臟多發小囊腫，左腎小囊腫。生化常規：葡萄糖（空腹）2.23mmol/L。胰島β細胞功能測定：空腹血糖2.65mmol/L，胰島素26.50mIU/L，C-肽3.79ng/mL。
胰島β細胞功能測定：0.5h血糖（糖耐量）6.19mmol/L，胰島素0.5h175.00mIU/L，C-肽0.5h4.80ng/mL。胰島β細胞功能測定：2.0h血糖（糖耐量）5.39mmol/L，胰島素2.0h129.00mIU/L，C-肽2.0h11.50ng/mL。胰島β細胞功能測定：空腹血糖1.73mmol/L，胰島素40.40mIU/L，C-肽4.67ng/mL。胰島素抗體3.01%。促腎上腺皮質激素（ACTH）：19.00pg/mL。
術前診斷：（1）胰島細胞瘤；（2）肝臟多發小囊腫；（3）左腎小囊腫。擬施手術：腹腔鏡胰腺腫瘤切除術。麻醉管理：患者入手術室后，給予開放外周靜脈通道，監測心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）；行左橈動脈穿刺置管，監測連續動脈血壓及間斷進行血氣分析；右頸內靜脈穿刺置管，連續監測中心靜脈壓（CVP）；連接腦電雙頻譜指數（BIS）檢測儀，用于監測患者麻醉深度；連接動態血紅蛋白和容量監測儀，便于術中對患者進行容量管理。
生命體征：心率（HR）72次/min；SpO293%；有創動脈血壓（IBP）142/79mmHg；CVP6cmH2O；BIS92；總血紅蛋白（SpHb）12.4；灌注指數（PI）2.2；容積變異度指數（PVI）12；總血氧含量（SpOC）17；血糖1.6mmol/L。麻醉開始前微量泵泵入10%葡萄糖溶液，泵注速度為20mL/h。每20min監測一次血糖，腫瘤切除前30min停止泵注葡萄糖溶液，具體數值見表1。
麻醉誘導：術前使用鹽酸戊乙奎醚，右美托咪定負荷量，靜脈推注咪達唑侖+舒芬太尼+依托咪酯+羅庫溴銨。麻醉維持：丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定泵注，在BIS指導下調整參數；追加順式阿曲庫銨，術畢前30min停止右美托咪定泵注，追加舒芬太尼5μg；術中循環穩定，手術歷時3h，輸入晶體液1250mL和膠體1000mL，出血200mL，尿量350mL。手術開始，外科醫生提起腹壁，插入氣腹針，建立CO2氣腹，維持腹腔氣腹壓力15mmHg。探查腹腔，在胰腺下緣分離出腸系膜上靜脈（SMV）后于SMV左側見一腫瘤直徑約2cm，圓形。
超聲刀輔助切開胰腺實質，小心完整切除腫瘤。檢查腫瘤包膜完整，切開腫瘤見其內為魚肉樣組織，常規病理送檢。手術結束后患者送至麻醉恢復室（PACU），監測血糖正常（4.5mmol/L）、患者生命體征平穩，順利拔除氣管導管，術后病理結果示：（胰腺）神經內分泌腫瘤，考慮胰島細胞瘤，長徑2.5cm。患者7d痊愈出院，出院時血糖：5.2mmol/L，術后來我院門診復查超聲示：胰腺形態正常，全腹腔（胰腺周圍）無積液。
2.討論
胰島細胞瘤是來自于人體胰腺組織β細胞的一種腫瘤，它是由于胰腺組織β細胞分泌過多的胰島素進入血液，從而引起以自發性低血糖，補充葡萄糖后，癥狀可緩解為主要表現的一系列癥狀。胰島細胞瘤患者可表現為發作性低血壓、低血糖昏迷、休克甚至意識喪失等低血糖反應，病程長者不可逆性損傷人體腦功能，出現精神異常、甚至產生精神意識障礙等癥狀。低血糖頻繁發作且持續病程時間長及程度加重的胰島細胞瘤患者，多伴有記憶力、反應力減退，身體逐漸增胖（與經常加餐對抗低血糖有關）。
胰島細胞瘤的治療措施主要是及時行手術切除腫瘤組織，若不及時手術，低血糖發作則更為頻繁，長期會對大腦組織產生不可逆性的損害；同樣患者在整個手術過程中也要面對因胰島素釋放水平的劇烈改變而導致的血糖急劇變化所帶來的風險，圍術期患者血糖水平的波動極大，尤其在探查、分離、切除腫瘤時，過量胰島素會釋放入血，從而導致低血糖進一步加重；當胰腺腫瘤組織完全切除后，會因手術創傷刺激引起兒茶酚胺的過度釋放導致應激反應以及胰島素分泌的突然降低而發生術后高血糖。
胰島細胞瘤患者在整個圍術期均需對其血糖含量進行有效全面的管理，血糖含量劇烈的波動將會明顯地干擾患者的生命體征的穩定，嚴重者會對患者的生命產生危害。因此，圍術期如何維持較穩定的血糖水平，是麻醉醫生所要面臨的難點和重點。胰島細胞瘤的患者，低血糖長期反復發作，發作時血糖值常小于3.0mmol/L，對于手術患者來說，術前禁食、禁飲，應考慮到低血糖發作的可能，可在手術前嚴密監測血糖的同時，適當補充葡萄糖溶液。
以本患者為例，術前其血糖值含量很低，僅1.6mmol/L，因此，入室后給予患者微量泵輸注10%葡萄糖溶液，但同時考慮到腫瘤切除后血糖值可能會有較大幅度的提升，故在腫瘤切除前30min停止輸注葡萄糖溶液，在胰島細胞瘤切除后及時檢測血糖含量，鑒別胰島素水平是否降低，通過監測血糖含量來判定腫瘤組織是否切除完全，此外，還可以有效避免術后高血糖的出現。通常判斷標準為胰島細胞瘤組織切除后血糖值可升至術前數值的2倍或以上，即可認為胰島細胞瘤組織完全切除。
本例患者胰島細胞瘤切除后血糖值逐漸上升，并超過術前數值2倍以上，達到完全切除的指征。通過此例胰島細胞瘤患者的麻醉管理，我們總結如下，圍手術期血糖水平的密切監測是保證手術治療成功的重要措施，同時采用包括麻醉深度、容量監測，水、電解質、酸堿平衡維護等全面監測手段，取得令人滿意的麻醉效果，有效保證了患者的圍術期安全，為加速患者術后康復提供有力保障。
來源：麻醉安全與質控,2020,4(06):373-375.