1.病例資料
30歲女性，因持續性頭痛10 d入院。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，血壓106/69 mmHg，神志清楚；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；未見神經系統陽性體征。顱腦MRI示左側顳枕葉皮質區見一類圓形軟組織腫塊，直徑約為1.6 cm，信號不均勻，T1為低信號，T2、FLAIR為高信號，增強掃描可見環形強化，邊界清楚，周圍見大片狀水腫信號影，影像診斷為左側顳枕葉占位，考慮轉移瘤（圖1A）。
經檢查未發現有轉移瘤原發灶，且排除顱內感染以及結核特異性感染可能。頭痛逐漸加重，應用甘露醇脫水緩解顱內壓增高。入院第3天在全麻下行顱內占位開顱探查術，術中明確可見包裹膿腫，且術中穿刺液冰凍切片檢查及術后穿刺液涂片檢查發現大量白細胞及革蘭氏陰性桿菌、少量革蘭氏陽性球菌，明確診斷腦膿腫。
術中未完全切除膿腫包膜，穿刺抽吸部分膿腫液后結束手術。術后應用去甲萬古霉素聯合美羅培南抗感染治療。術后10 d頭顱CT平掃+增強檢查示病灶、周圍水腫無明顯變化，左側側腦室受壓，中線結構右偏（圖1B）。停用去甲萬古霉素，改用利奈唑胺注射液、氟氯西林鈉注射液聯合美羅培南治療。
2周后，白細胞及紅細胞下降，考慮為長期應用抗生素出現的骨髓抑制副作用，停用利奈唑胺，給予重組人粒細胞刺激因子注射液及地榆升白片。術后30 d頭顱CT平掃+增強檢查示病灶、周圍水腫較前明顯縮小，中線結構居中（圖1C）。術后37 d復查血常規示白細胞降低加重，停用美羅培南。術后60 d頭顱CT平掃+增強檢查示術區病灶、周圍水腫較前明顯縮小，腦腫脹程度減輕，中線結構居中（圖1D）。術后未出現肢體偏癱、言語及聽力障礙等，無任何后遺癥。
2.討論
腦膿腫是一種常見的顱內感染性疾病，常有顱壓壓增高、神經功能障礙及發熱等表現，有部分腦膿腫缺乏全身感染癥狀，無外傷、腦膜炎等病史，血、腦脊液等檢查陰性，影像學表現與腦腫瘤及腦梗死難以鑒別。隱源性腦膿腫實質上是血源性腦膿腫的隱蔽型。本文病例經反復追問病史，否認高熱、乏力等急性感染病史，故屬于隱源性腦膿腫。病人往往隱匿性起病，找不到細菌感染來源，追問病史，多有身體抵抗力差情況。典型腦膿腫多表現為典型的全身感染表現、顱內壓增高及局灶性定位癥狀。
本文病例感染來源不明，缺乏典型的發熱、乏力等全身感染表現，僅以常見的頭痛、嘔吐等顱內內增高癥狀就診，發病隱匿，屬于隱源性感染。實驗室檢查及影像學檢查對腦膿腫的診斷具有重要作用。血常規、C-反應蛋白、血沉是反應體內感染的常用指標，部分腦脊液檢驗異常可明確存在顱內感染，結核抗體及結核DNA可鑒別顱內特異性感染。
MRI有助于識別腦膿腫，Ⅰ、Ⅱ期沒有典型的包膜形成，影像學表現也呈多樣性，與其他疾病的征象難以分辨；Ⅲ期為典型包膜期膿腫。本文病例病灶環壁厚薄不均，形態欠規則，周圍見大片指狀水腫帶，與膠質瘤和轉移瘤都難以區分。術中膿液檢查確診腦膿腫。
總之，對不典型腦膿腫，要全面搜集病人感染病史、發熱史、顱腦損傷史等，并進行綜合分析，并結合血、腦脊液等結果以及MRI、CT表現進行鑒別，盡早明確診斷。