病情總結
患者既往有早發型子癇前期病史，在病史上符合抗磷脂綜合征的臨床診斷標準，此次妊娠早孕期有先兆流產癥狀，我們予地屈孕酮治療,同時還完善了標準的抗磷脂抗體檢測以及子宮動脈血流檢查，但結果是標準的抗磷脂抗體檢測陰性。雖然病史符合APS臨床診斷標準，而實驗室檢查不支持，診斷不能成立。
在檢查中發現患者早孕期子宮動脈血流阻力高，雙側子宮動脈舒張早期缺失，部分反向，治療決策上我們遇到了兩難，該不該給予低分子肝素？用藥指征是否明確？
帶著這個問題，我們查閱并溫習了國外文獻，國外有學者曾文獻報道非標準型產科抗磷脂綜合征使用低分子肝素加小劑量的阿司匹林，有良好的妊娠結局，在與患者及家屬的經過充分溝通后，在2020-4-8我們按照產科抗磷脂綜合征的治療方案給予低分子肝素預防劑量，子宮動脈血流指數逐漸趨向正常，這給我們和患者無疑增加了信心。
非常幸運的是，2020年8月王謝桐教授執筆撰寫發表的產科抗磷脂綜合征的診斷與處理的中國專家共識，也強調臨床病史嚴重懷疑產科抗磷脂綜合征，而標準的抗體陰性的情況下，推薦對標準外抗磷脂抗體的檢測，其中抗β2 GPⅠ結構域I抗體、抗凝血酶原抗體及抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復合物抗體有作為 APS 的實驗室診斷指標的潛在應用前景。
該患者在孕早期、中期、晚期，標準的抗磷脂抗體檢測陰性的情況下，我們在治療的同時始終沒有放棄尋找檢測標準外抗磷脂抗體的第三方機構。最后在2020-11-12孕晚期終于檢測了標準外抗磷脂抗體的檢測，提示抗β2 GPⅠ結構域Ⅰ抗體及抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原復合物IgM抗體陽性，符合非典型的產科抗磷脂綜合征的診斷，也就是國外學者首先命名的血清磷脂抗體陰性的抗磷脂綜合征。
對于非典型的產科抗磷脂抗體綜合征患者，低分子肝素預防劑量可用至分娩前12h停藥，如果是中等或治療劑量停藥24h即可保障分娩及麻醉安全。患者整個孕期一直給予低分子肝素治療，但在孕38周時自行停藥。不排除后面的繼發性羊水過少是停用低分子肝素引起。2020年11月22日因繼發羊水過少行剖宮產分娩1女嬰，當時孕38周3天。
關于阿司匹林在預防先兆子癇中的應用，美國預防服務工作組（USPSTF）推薦高危女性妊娠12-16周后開始每天服用小劑量阿司匹林（50~150 mg）。該患者孕14周加用小劑量阿司匹林治療，每次25mg，一天三次。
2020年中華醫學會婦產科學分會制定的妊娠期高血壓疾病診治指南明確指出足量的蛋白質攝入及鈣的補充可以有效地預防子癇前期的再次發生。對于低鈣攝入人群（<600 mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1g/d以預防子癇前期。
該患者在醫生的指導下，孕20周后每日補充元素鈣1.2g/d,每天500ml鮮奶，以保證患者孕期足量的蛋白質攝入及鈣的補充。
在阿司匹林、低分子肝素、鈣劑的應用下，加上產科增加頻次的產檢和監護，整個孕期血壓監測穩定，尿蛋白始終陰性，胎兒生長情況良好。孕中期還檢測了子癇前期的預測因子sFlt-1/PlGF（S/P），其比值為4.44，提示短時間內不會發生子癇前期，有效性為
99.3% 。
專家點評
患者既往有早發型子癇前期，胎兒生長受限的病史，此次妊娠屬于子癇前期高風險人群，如何在早中孕期提前干預，預防早發型子癇前期再發生，保障母嬰安全也是應該關注問題。
患者最后結局良好、母嬰安全，沒有并發癥的發生。據國外文獻報道，未提前干預的子癇前期的再發風險高達 13% ～ 65%,主要以早發型子癇前期發病率為主。進一步驗證了我們前期的治療及時有效。整個診療過程用藥涉及四種藥物，符合衛生經濟學理念。
在臨床上診斷明確時按照診療規范來治療不難，難就難在當患者診斷還不是特別明確時的處理，這對醫生來說是一個很大的考驗，需要面臨來自各方的壓力。是墨守成規，教條主義，還是要靈活地因地制宜，積極治療的同時，查找國內外的相關文獻，我想這也是體現一個為醫者真正的醫者仁心。
參考文獻略。
