臨床資料

患者，女，78歲，外傷致胸腰背部疼痛伴活動受限4d入院。患者4d前外傷（提重物）致胸腰背部疼痛，伴腰部活動受限，無雙下肢放射痛，無雙下肢麻木等，期間未予重視，自行口服艾瑞昔布片及外用消痛貼膏處理，未至醫院就診，4d來疼痛無緩解，影響日常活動及夜間睡眠，為求進一步診療來我院就診。患者既往有糖尿病病史。查體：頸椎生理曲度變直，棘突及棘突旁無壓痛，棘突叩擊痛陰性，頸椎特殊試驗檢查陰性。胸椎后凸畸形明顯，T12棘突及棘突旁壓痛，棘突叩擊痛陰性。腰部活動受限，前屈時疼痛加重，L1－L2棘突及棘突旁壓痛，L1棘突叩擊痛陽性；腰椎特殊試驗檢查陰性。四肢肌力V級，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肢端血液循環可，皮膚感覺可，足趾活動可。腰椎正位X線片：L1椎弓根寬度明顯狹小；側位X線片：T12、L1椎體壓縮楔形變。CT平掃示：T12椎體壓縮性改變，L1椎體壓縮性骨折。參照2018年Rexiti等測量法，測量L1椎弓根參數。（1）椎弓根寬度（PDW）：椎弓根峽部寬度，右側1．6～2．3mm，左側1．6～3．1mm。（2）椎弓根高度（PDH）：椎弓根峽部上下高度，PDHMax約1．58mm。腰椎MRI：L1椎體壓縮性骨折。骨密度：T值為－5．1，嚴重骨質疏松。

根據患者病史體征，結合相關影像學檢查，術前診斷：骨質疏松性L1椎體壓縮性骨折。排除手術禁忌后，經椎弓根旁入路行經皮椎體后凸成形術（PKP）。局麻達成后，取俯臥位，上胸部及髂部墊高，腹部懸空。在C形臂X線定位下，取單側經椎弓根旁入路（右側），穿刺點定位于L1椎體橫突根部上緣水平，棘突旁開約3cm，點狀切開穿刺點處皮膚，與椎體矢狀面呈約30°左右刺入椎體。到達椎體對側前中約1／3處，置入可擴張球囊。向球囊內緩慢逐步注入適量造影劑，見球囊擴張椎體高度恢復滿意后將其取出。將骨水泥調和至適當黏度裝入推送桿，在C形臂X線監視下注入骨水泥，約5ml。見骨水泥充盈滿意后停止，縫合切口，外敷料包扎，待骨水泥變硬改仰臥位。術后返回病房患者生命體征平穩，訴胸腰背部疼痛明顯緩解，無雙下肢感覺異常，雙下肢肌力正常。術后次日予唑來膦酸注射液靜滴抗骨質疏松治療，予鈣爾奇D3補充鈣及活性維生素D3，并于術后次日開始下地活動。術后2周拆除切口縫線。術后3個月隨訪，患者胸腰背部無明顯疼痛，日常生活可完全自理。影像學資料見圖1。

討論

（1）發病機制。關于這一疾病的發病機制尚不明確，但早在1987年，Patel等首次報道了先天性腰椎椎弓根狹小這一解剖學異常，認為發病原因既可能是一種正常的生理變異，也可能是良、惡性腫瘤引起的病理改變。此后，于1992年Bensaid等報道了2例由于神經纖維瘤病引起的T12椎體和L4椎弓根狹小，認為椎弓根狹小可能原因為：（1）先天性發育不良性骨缺損。（2）硬膜擴張引起的雙側應力性骨折。2016年，Sivrioglu等報道了由脊柱圓錐表皮樣囊腫引起的椎弓根狹小1例，對其X線表現進行了報道，但由于無癥狀，未行手術干預。（2）骨質疏松性胸腰椎骨折的治療。2013年，郝定均等基于病椎形態學改變、病椎MRI信號改變、骨密度和臨床表現（疼痛）4個方面提出的TLOFSAS分型，以評分（0～8分）來確定臨床治療方案。這一分型具有簡單實用、評估指標完善、評定效果理想等優點，因此近年來為越來越臨床工作者接受。該分型認為，若TLOFSAS評分＜4分，若患者全身情況允許，評估后能耐受長期臥床且依從性良好者，建議先采用抗骨質疏松治療，一般需臥床2～3個月，腰背部墊軟枕，并予降鈣素、鎮痛藥等改善急性椎體骨折的疼痛。若TLOFSAS評分≥4分且不伴有神經癥狀，或不能耐受保守治療（CV）者，建議早期行經皮椎體成形術（PVP），PKP或椎弓根螺釘內固定結合椎體強化術。

PVP最早于1987年由法國學者Galibert等首次報道用于治療椎體血管瘤，經過不斷發展，并基于其具有操作簡單、創傷小、迅速疼痛緩解、下地活動早、費用少等優點，逐漸成為骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折（OTCF）的有效治療方案。PKP是在PVP基礎上發展而來，可通過球囊擴張更好地恢復病椎的高度，相較于PVP，其除了具有PVP相關優點外，還彌補了PVP在矯正后凸畸形和減少骨水泥滲漏率方面的不足。然而，TLOFSAS分型雖然在指導OTCF采用保守或手術治療具有重要指導價值，但通過國內外文獻閱讀不難發現，多數學者傾向于手術治療，即PVP或PKP。原因在于胸腰椎是整個脊柱承載負荷最大的部位，更容易發生骨折不愈合，單純的保守治療可能會出現骨折不愈合、椎體裂隙征、椎體再塌陷、脊柱后凸畸形甚至肺部感染、褥瘡等不良后果，而采用PKP（PVP）可迅速緩解患者疼痛，早期進行康復鍛煉，有效改善患者尤其是高齡老年人的生活質量。因此，選擇治療方式時應根據患者身體情況、自身意愿及骨折嚴重程度等進行綜合評估。此外，對于骨質疏松性胸腰爆裂性骨折，近年來多數學者認為，除采用傳統后路椎弓根螺釘固定治療外，還需結合骨水泥椎體強化術，以彌補單純螺釘固定的不足。

2016年，蔣偉宇等研究認為，對于骨質疏松性胸腰段椎體爆裂骨折，采用椎弓根螺釘結合椎體成形術是一種有效方法，且其比短節段椎弓根固定結合傷椎固定更有利于減少術后疼痛，維持術后傷椎高度和矢狀位排列，減少內固定相關并發癥。但是，2019年Ozsoy等在其一項研究中（年齡＞65歲）則認為，骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折并不是PVP手術禁忌證，若手術操作得當，也可作為一種備選手術方案。（3）腰椎椎弓根解剖特點及手術入路選擇。一般來說，腰椎因椎弓根粗大，多采用椎弓根入路穿刺完成手術，而胸椎根據所處節段不同又有所不同，T9以上一般建議采用椎弓根旁入路，T10－T12可根據椎弓根參數大小采用椎弓根入路或椎弓根旁入路。Li等通過對30例國人脊柱標本進行CT掃描，測得其在L1椎體椎弓根峽部皮質寬度（WPC）為5．6～10．0（7．2±1．4）mm，椎弓根髓腔寬度（WPMC）為6．1～20．6（4．2±1．0）mm，椎弓根皮質高度（HPC）為10．2～18．8（15．5±1．4）mm，椎弓根髓腔高度（HPMC）為8．2～14．0（11．4±1．2）mm。

Banta等認為椎弓根松質骨孔的直徑決定了椎弓根螺釘是否能順利進入椎體。Albano等對來自7家醫院行腰椎CT檢查者椎弓根影像學資料進行分析，發現與黑種人或白種人相比，亞洲人椎弓根直徑偏小，其中L1椎體椎弓根直徑3．8～11．91（5．98±1．49）mm。Lien等對15例患者（男8例，女7例）及6具尸體（男3例，女3例）椎弓根寬度及高度進行測量，L1椎體椎弓根寬度左側（6．4±1．6）mm，右側（6．5±1．7）mm；L1椎體左側椎弓根高度左側（13．6±1．4）mm，右側（13．7±1．5）mm。因此，筆者認為，椎弓根狹小，表現為PDW或PDH異常，經椎弓根行螺釘內固定或穿刺針行PVP或PKP時，均需充分考慮這一因素的影響，若強行穿刺椎弓根破裂可引起脊髓神經損害癥狀。（4）本例體會。本例患者術前X線及CT均提示椎弓根寬度狹小，測得椎弓根寬度＜3．4mm，明顯小于國內外文獻報道的L1椎體椎弓根直徑。根據我院中標器械商提供的椎體成形術穿刺系統（KANGHUI，φ3．0系統，型號規格：ZTQX012φ1．8×φ3．4或φ4．0系統，型號規格ZTQX1314φ4．0）均無法完成穿刺，故只能采用椎弓根旁入路穿刺。而采用右側單側入路原因基于以下幾個方面：①與雙側入路椎弓根旁入路PKP術相比，兩者治療胸腰椎椎體壓縮性骨折均可達到理想效果，但前者具有縮短手術時間，減少透視次數，降低骨水泥滲漏率等優點。②同大部分人一樣，術者為右利手，都是右手為主要操作手，右邊穿刺時最方便，易于順利完成整個手術操作。③未采用雙側雙球囊椎弓根旁入路的原因在于，雙球囊費用相對較高，多數患者及家屬難以接受，且有臨床研究證實單側單球囊與單球囊雙側先后擴張椎體后凸成形術、雙側雙球囊擴張椎體后凸成形術的臨床療效并無差異。