3.治療
入院后給予奧司他韋靜脈滴注及莫西沙星口服進行抗病毒、抗感染治療，并給予散寒宣肺、燥濕化痰及益氣健脾扶正的中藥湯劑進行輔助治療。皮疹瘙癢時輔以爐甘石洗劑涂抹患處。入院10d后停止靜脈用藥。
4.討論
4.1臨床特點
水痘為良性自限性疾病，可在病后獲得終身免疫，但有時病毒以靜止狀態存留于神經節，多年后感染復發而出現帶狀皰疹。部分水痘病人在感染VZV后可出現VZVP，其臨床表現不盡相同，可以無癥狀，可以呈輕度病毒肺炎表現，嚴重者甚至死亡，死亡率為11%~20%。有研究顯示，大多數VZVP病人通常在皮疹出現后1~7d內開始出現肺炎癥狀，包括咳嗽、呼吸困難、咯血、呼吸急促、胸痛、發熱，部分病人可以發生急性呼吸窘迫綜合征，重癥病人可進展為呼吸衰竭。通常VZVP發生在皮疹出現后2~7d，恢復后可能出現肺部鈣化灶，而本例病人先發生肺炎而后出現少量皮疹。
Kim等研究發現，部分VZVP病人的口腔及咽部黏膜也可以出現水痘皮疹。本病例是在出現VZVP次日軀干部出現少量水痘皮疹，這與其他VZVP表現不盡相同，可能是由于以下原因：①本例發病正好處于COVID-19疫情期間，在此期間醫療機構對于發熱病人首先需要進行胸部CT平掃、血常規及SARS-CoV-2病毒核酸檢查，因此本病例在出現發熱后立即進行上述檢查，而以往大多數水痘病人由于病程中不會出現呼吸系統疾病癥狀或進行住院治療，也不會例行胸部CT檢查，因此雖然少數病人在皮疹出現之前可能已有肺部感染，但不能及時發現肺部表現；②早期輕癥水痘病人尤其是發病12h內常規不會進行抗病毒治療，而本病例在發病當日就入院行抗病毒治療，由于病毒增殖受到抑制，因而沒有出現大量水痘皮疹。
4.2影像表現
既往有文獻報道VZVP主要的CT表現為多發結節，本病例在首次進行胸部CT平掃檢查時也發現雙肺多發斑片狀GGO及不規則小結節影。Kim等研究顯示，免疫功能正常的VZVP病人CT常表現為雙肺多發1~10mm邊界清楚或模糊的結節影，病灶周圍有GGO暈斑或斑片狀GGO，部分結節可以融合；肺門淋巴結病變和胸腔積液少見；肺部小結節一般在水痘皮疹干癟、結痂后的1周內開始消失，但也有可能存在數周；部分病灶可有鈣化，且治愈后鈣化病灶持續存在。
Ogawa等報道1例較罕見的VZVP病例，該病人的肺部結節中有多個結節直徑在5~20mm之間。本病例雙肺結節直徑為5~10mm，部分結節周圍可見暈征，部分病灶內可見含氣支氣管征，病灶主要沿肺外周部、胸膜下及支氣管血管束周圍分布，與上述文獻研究結果基本一致，但本例肺部結節內并未出現鈣化灶。通常VZVP肺結節內的鈣化灶由纖毛囊、肺泡內蛋白滲出或壞死組織組成，結節內鈣化程度不一，本病例可能由于發病早期就開始進行規范治療，抑制了肺泡內膠原蛋白滲出及炎性細胞浸潤，使肺部結節內的組織壞死程度減輕，甚至部分肺組織并未發生壞死，因此多次CT檢查中均未發現結節內鈣化灶。
Frangides等研究發現，免疫功能受損的肺移植病人發生VZVP時可出現縱隔淋巴結腫大和小葉間隔增厚，而本例病人既往免疫功能正常，胸部CT檢查未見縱隔及雙肺門區的淋巴結增大。
4.3鑒別診斷
由于該病例于COVID-19疫情期間發病且同為病毒性肺炎，因此須與COVID-19鑒別。一般情況下，VZVP要與單純皰疹病毒肺炎（herpes-simplex viral pneumonia，HSVP）、巨細胞病毒肺炎、EB病毒肺炎等病毒性肺炎、血管侵襲性曲霉菌病等進行鑒別診斷。
4.3.1COVID-19
Han等對17例COVID-19病人的臨床資料及HRCT表現進行研究發現，該疾病主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，故COVID-19病人不出現胸腔積液或者僅出現少量胸腔積液。仝等報道COVID-19的CT影像主要表現為肺野外周和胸膜下區單發或者多發片狀（類圓形）的GGO影，肺實變較少，部分病灶可見充氣支氣管征和鋪路石征（GGO影和小葉間隔增厚或小葉間質線的結合），隨著部分病變范圍擴大及密度增高，病灶邊緣模糊并呈楔形或扇形分布，疾病晚期呈“白肺”。COVID-19病人進行核酸檢測后結果為陽性，特異性IgM抗體多在發病后3~5d開始出現陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期增高4倍以上。
VZVP在整個病程中也不出現或者可能出現少量胸腔積液，所以不能通過有無胸腔積液鑒別VZVP與COVID-19，需要結合其他影像表現及實驗室檢查結果進一步分析。本病例主要表現為分布在兩肺野外周及支氣管周圍的不規則結節影并伴暈征，雖然有少數病灶僅表現為GGO影，但是周圍伴暈征的不規則結節仍可作為與COVID-19的鑒別點，尤其是本病例無流行病接觸史且2019-nCoV核酸及特異性抗體（IgM、IgG）檢測均為陰性。