喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內收，聲門部分或完全關閉，導致患者出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。根據其輕重程度可分為：輕度為吸氣性喉鳴聲調低，無明顯通氣障礙，SPO2可保持在90%；中度為吸氣性喉鳴聲調高、粗糙，氣道部分梗阻，出現呼吸“三凹征”，SPO2在80%～90%；重度為具有強烈的呼吸動作，但氣道接近完全梗阻，無氣體交換，發紺，意識喪失瞳孔散大，心跳微弱甚至驟停，SPO2在50%以下。近幾年本科出現的幾例喉痙攣及其處理案例，現報道如下。
1.患者資料
1.1 病例1
患者，男，53歲，體質量80kg，擬在氣管內插管麻醉下行右側輸尿管切開取石術。術前評估ASAⅠ級，無困難氣道。入室后建立外周靜脈通路，監測生命體征均無異常。麻醉處理：誘導給予咪達唑侖2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼30μg、順式阿庫曲銨10mg依次靜推，給氧去氮3min后行氣管內插管（7.5#鋼絲加強導管），經口置入喉鏡，喉鏡暴露聲門后見聲門稍狹窄，行氣管內插管，試插一次后導管不能通過聲門，退出喉鏡，繼續面罩加壓給氧，呼叫麻醉上級醫生到場，約1min后出現面罩加壓通氣困難，阻力增大，擬行第二次氣管插管，挑起會厭時發現聲門緊閉無法插管，退出喉鏡，托下頜繼續面罩加壓通氣，通氣阻力極大，有效潮氣量約100ml左右，立即加深麻醉。
遵醫囑給予丙泊酚100mg、順式阿庫曲銨10mg靜脈推注，繼續托下頜繼續面罩加壓通氣，SPO2持續下降至75%，給予氨茶堿0.125g靜脈緩慢注射，地塞米松20mg，大約2min后通氣阻力開始減小，SPO2開始緩慢上升至98%，約10min病情穩定后喉鏡暴露聲門，成功置入6.0#鋼絲加強導管，聽診無誤后連接麻醉機。術中生命體征平穩，術順，術畢入PACU觀察，清理呼吸道，待清醒完全后拔除氣管導管，給予氣道霧化處理，患者未訴不適，送返病房。
1.2 病例2
患者，女，33歲，體質量56kg，擬在靜脈麻醉下行胃鏡檢查術。術前評估ASAⅠ級，無困難氣道。入室后建立外周靜脈通路，左側臥位，監測生命體征均無異常。靜脈給予丙泊酚100mg后約1min患者睫毛發生消失，內鏡醫生開始置入胃鏡，未能順利找到食道，患者出現嗆咳反應，按壓頭部固定胃鏡后繼續操作，反復試插幾次之后仍未找到食管入口，患者突發明顯喉鳴音，呼吸困難，SPO2持續下降至70%，立即退出胃鏡，停止一切操作，患者恢復平臥位，托下頜，面罩加壓給氧未見好轉，SPO2持續下降至36%，出現紫紺，立即20G針頭行環甲膜穿刺，給予高流量純氧吸入，癥狀緩慢緩解，SPO2逐漸恢復至99%，暫停檢查，送入麻醉蘇醒室觀察監護，給予氣道霧化吸氧，10min后患者自然蘇醒，生命體征平穩，主訴喉部疼痛，向患者做好解釋安慰工作，鼓勵患者主動將分泌物咳出，使患者主動配合治療與護理。
1.3 病例3
患者，女，46歲，體質量58kg，擬在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術。術前評估ASAⅠ級。入室后建立靜脈通道，監測生命體征均無異常。麻醉處理：誘導靜脈給予咪達唑侖2mg、福爾利14mg、舒芬太尼20μg、順式阿庫曲銨10mg，給氧去氮2min后經口置入3#喉罩，接麻醉機后通氣阻力大、漏氣，經過幾次調整仍無改善，SPO2逐漸下降，拔出喉罩快速面罩加壓通氣，通氣阻力大，立即喉鏡暴露聲門準備氣管內插管，發現聲門緊閉插管失敗，退出喉鏡，托下頜繼續面罩加壓通氣，通氣阻力極大，SPO2迅速下降至70%，給予加深麻醉。
遵醫囑給予丙泊酚100mg、順式阿庫曲銨10mg靜脈推注，氨茶堿0.25g靜脈緩慢注射，面罩加壓吸氧仍無好轉，有效潮氣量約40ml左右，SPO2迅速下降至50%，此時心率下降至40次/min，遵醫囑快速靜脈推注阿托品0.5g，行胸外按壓，同時備好緊急行氣管穿刺包，輔助醫生置入簡易通氣導管行直接氣道內通氣，通氣后癥狀明顯改善，SPO2緩慢升至92%，接呼吸機繼續通氣治療，遵醫囑清理呼吸道分泌物、霧化氣道等，2h后患者完全蘇醒,自主呼吸完全恢復。征得家屬同意，暫停手術，送監護病房繼續觀察。術后隨訪，未出現任何并發癥，第8d出院。
2.討論
喉痙攣是麻醉嚴重并發癥之一，在麻醉誘導插管和手術后拔管期間均可發生急性喉痙攣，如果處理不當會引起嚴重的缺氧和二氧化碳蓄積。若不及時予以解除，患者因不能進行有效通氣，不僅發生血流動力學的變化，甚至會發生心律失常和心跳驟停。處理原則：
（1）輕度喉痙攣患者在解除刺激后多可自行緩解，僅以面罩高濃度吸氧或行適當的正壓輔助通氣即可，無需過多的特殊處理。
（2）中度喉痙攣患者應迅速面罩加壓通氣，如梗阻或低氧血癥不能迅速糾正，則應果斷使用短效鎮靜麻醉藥（多首選丙泊酚）加深麻醉，若仍不能糾正，即按重度喉痙攣處理，使用肌松藥并行氣管內插管甚至氣管切開。
（3）重度喉痙攣患者，由于聲門緊閉，面罩加壓通氣不僅無效，而且可能因口咽腔內壓力增加而加劇聲門緊閉，同時過高的面罩通氣壓力有致胃膨脹的可能，增加反流誤吸的風險，此時應立刻以短效鎮靜藥加深麻醉，使用快速起效的肌松藥以松弛聲帶，同時做好緊急氣管內插管的準備，以防止因低氧引起損傷和負壓性肺水腫的出現；重度喉痙攣者用琥珀膽堿l.0mg/kg靜脈注射可迅速松弛聲帶，可為加深麻醉贏得時間；但此劑量的琥珀膽堿通常只能引起短暫的聲帶松弛（約2min），起作用恢復后喉痙攣可能再次發生，因而仍應迅速做好氣管內插管的準備；必須指出，在缺氧患者注射琥珀膽堿可導致嚴重心動過緩，甚至心搏停止，所以，在靜脈注射琥珀膽堿治療喉痙攣前必須靜脈應用阿托品；若插管困難，則需緊急行環甲膜穿刺噴射通氣或氣管切開術。
本文中喉痙攣發生的原因可能有：
（1）病例1：①患者體質量80kg，給予的鎮靜鎮痛、肌松藥量不足，導致麻醉深度不夠；②肌松藥順式庫曲銨在常溫下放置時間久會效價變低(應該2℃～8℃保存)；③進行氣管插管時喉鏡進入過快過深，對咽喉部產生了刺激，引發喉痙攣；④操作者對喉痙攣認識不深刻，對已經發生的輕度喉痙攣未能及時發現，未及時處理就試插氣管導管，進一步加重喉痙攣。
（2）病例2：①患者反復上腹部不適，可能有反流性食管炎，靜脈麻醉后食道括約肌松弛，加重了反流，刺激聲門發生喉痙攣；②年輕內鏡醫生經驗不足，未能順利找到食道入口，反復刺激聲門及周圍組織，導致喉痙攣發生；③麻醉醫生對輕度喉痙攣未能及時干預導致進一步演化成重度喉痙攣。
（3）病例3：①未等到足夠麻醉深度就進行喉罩插管；②麻醉醫師對喉罩操作不嫻熟，未能一次性順利插入；③喉罩本身就是盲探性操作，易對咽喉部產生刺激；④氣管導管插管失敗加重喉痙攣；⑤長時間呼吸不通暢導致缺氧,二氧化碳蓄積易誘發喉痙攣。
總結經驗教訓：（1）術前仔細詢問病史，注意高敏人群；（2）喉罩置入和氣管插管均應在一定麻醉深度下進行，切忌在淺麻醉狀態下操作；（3）插管操作應緩慢輕柔，操作不順時切忌反復連續試插；（4）對于插管時遇到聲門暴露不全或聲門部分關閉的患者，切忌強行試插，需托下頜繼續加壓面罩給氧，加深麻醉后待聲門完全開放再行氣管插管或放棄此次插管；（5）科室應該常備短效肌松藥，如司可林30～60s起效，而順式阿庫曲銨一般需2～3min起效，在解除喉痙攣時起效過慢；（6）對重度喉痙攣，緊急情況下可采用16號以上粗針行環甲膜穿刺給氧或行高頻通氣，必要時行緊急氣管切開穿刺；（7）呼吸道管理：無論是痰液蓄積引起的喉痙攣還是外部刺激引起的喉痙攣，加強呼吸道管理都是關鍵。