筆者于2019-02診治1例同時累及滑車及肱骨小頭肱骨遠端骨折，分析此類骨折的處理方法，就手術路徑、內固定物的選擇等作一探討，報道如下。
病例報道
患者，女，58歲，因走路時滑倒左肘部著地伴活動受限2d入院。查體見左肘部軟組織腫脹明顯、局部觸痛、周圍見大量大小不等張力性水泡形成，左肘關節伸屈活動受限，左上肢軟組織稍腫脹，左手活動、感覺、末梢血運尚可，完善影像學檢查。骨折按AO/OTA分型為B3.3型（圖1）。給予抬高患肢，待腫脹消退及張力性水泡干癟于入院后13d行手術治療。采取肘前側手術入路手術，全身麻醉成功后取仰臥位，左上臂上1/3處預留電動止血帶，左上肢術區常規消毒鋪巾。在肘前側作1個S形切口，自肘屈側橫紋上方5cm處開始，沿肱二頭肌內側緣下行至肘屈側橫紋再沿此橫紋向外側延伸至肱橈肌內側緣，繼續沿肱橈肌內側緣向下延伸5cm，逐層切開皮膚、皮下組織，于深筋膜層向兩側潛行游離皮瓣，鈍性分離出前臂外側皮神經并橡皮條保護，在近肱二頭肌腱處切斷腱膜及肱二頭肌短頭，鈍性分離出肱動脈、肱靜脈和正中神經并保護好。于肱二頭肌及肱肌橈側沿鈍性分離進入，向兩邊牽開暴露出肘關節前側關節囊，切開關節囊見左側肱骨滑車、肱骨小頭劈裂，骨片向近端移位，周圍散在見細碎骨塊游離及黑色淤血塊、血痂。因肱骨滑車、肱骨小頭骨折片仍有軟組織相連，為保護骨片殘留血供故未將骨片完全游離。牽開骨片進一步探查見肱骨遠端背側骨質完整。清除淤血塊、血痂及細小骨碎片，將左側肱骨滑車、肱骨小頭骨折塊復位滿意后用2枚克氏針臨時固定，C型臂X線機透視見骨折復位良好，肘關節關節面結構恢復，分別用各種長度2.4mmHB型中空螺釘Ⅱ（Herbert釘）固定，拔除克氏針，活動肘關節無異常。C型臂X線機透視左肱骨遠端關節面平整，螺釘長度合適。用微蕎線修復關節囊，重建肱二頭肌腱部及短頭，再次活動左肘關節無異常，內外翻應力試驗肘關節穩定，逐層縫合切口；無菌敷料覆蓋術區，普通繃帶包扎，左肘關節屈肘位石膏托外固。術后予抗感染及對癥支持治療。術后復查X線片見左肱骨遠端關節面清晰，骨折端定位對線良好（圖2）。術后指導患者抬高患肢、左手指伸屈功能鍛煉。術后2周后拆除石膏托，行左肘關節伸屈功能鍛煉。
討論
肱骨遠端骨折在臨床上十分常見。而肱骨遠端骨折AO/OTA分類B3.3型骨折卻鮮有報道。筆者認為本研究納入的患者可采取的手術入路有2種，一是肘關節后正中尺骨鷹嘴截骨入路，二是肘關節前方入路。肘關節后正中尺骨鷹嘴截骨入路可以充分顯露出肱骨遠端骨折端，但需要行尺骨鷹嘴截骨，造成醫源性骨折，同時有報道存在尺骨鷹嘴骨折不愈合的情況。同時需要大量剝離周圍軟組織，易造成神經血管損傷，異位骨化或骨化性肌炎的風險增大。而肘關節前方入路可直接顯露出骨折端，但前方的神經、血管及肌肉組織的存在，阻礙充分顯露出骨折端內、外側及下側關節面，內固定物于骨折端置入范圍有限。關節面骨折常用內固定物有：可吸收螺釘、雙頭加壓螺釘（Herbert釘）等。可吸收螺釘具有可吸收特性，避免二次手術取出，但其固定強度有限，術中需要埋頭處理釘尾，進一步損傷了關節面軟骨。Herbert螺釘則可以兼顧兩者優點，但仍要注意將釘尾置于軟骨下以避免術后撞擊、卡壓產生，對內側肱骨滑車骨片固定時需要注意螺釘的長度和方向，避免對尺骨鷹嘴伸屈功能的干擾。
筆者采取肘關節前方入路，經各軟組織間生理間隙逐層進入抵達前側關節囊，切開關節囊后即可顯露骨折端，同時可在直視下復位肱骨小頭及肱骨滑車骨折塊，滿意后置入2.4mmHB型中空螺釘Ⅱ（Herbert釘）各方向交叉固定，經C型臂X線機透視及活動肘關節后發現無異常，用微蕎線修復關節囊，重建肱二頭肌腱部及短頭，縫合皮膚，外敷料包扎，屈肘石膏托外固定，術后2周拆除石膏托行左上肢功能鍛煉。筆者認為對肱骨遠端骨折AO/OTA分類B3.3型骨折采取肘關節前方入路，手術避免尺骨鷹嘴截骨以及對周圍軟組織的廣泛剝離，手術操作相對簡單、二次創傷較小、固定牢靠等優點，Herbert釘經埋頭處理后無需二次手術取出內固定物。但不足之處為前方的神經、血管及肌肉組織的存在，阻礙肱骨小頭及肱骨滑車骨折端內、外側及下側關節面的充分顯露，術中需多次透視了解關節面復位情況及螺釘方向、長度。