1 臨床資料
患者男，55 歲，左前臂、背部紅腫熱痛 4 d。2 d 前患者曾于外院就診，予以抗生素及莫匹羅星軟膏 治療( 具體不詳) 后效果不佳，遂來本院。體檢: T 36. 7 o C，P 95 次/min，R 20 次/min，BP 100 /62 mmHg， 一般情況可，心肺腹( － ) ，長期吸煙，既往否認“糖 尿病、冠心病、高血壓”等慢性病史，否認“乙肝、結 核”等傳染病史。皮膚科情況: 左前臂、背部分別可 見一大小約 3 cm × 3 cm 皮膚紅腫，局部皮溫增高， 皮色暗紅，局部皮膚破潰，有滲液，觸痛明顯( 圖 1) 。 入院后血常規示單核細胞 1. 13 × 109 /L，單核細胞 百分比 12. 2% ，淋巴細胞百分比 15% ，中性粒細胞 數 6. 63 × 109 /L，CRP 14. 8 mg /L; 血脂: 低密度脂蛋 白膽固醇 3. 58 mmol /L，高密度脂蛋白膽固醇 1. 02 mmol /L; 肝 功 能: 谷 氨 酰 基 轉 移 酶 79 U/L; 血 糖 4. 78 mmol /L; 腎功能、凝血全套、二便常規等未見明 顯異常，乙肝、HIV、梅毒等感染標志物、腫瘤標志 物、自身免疫抗體等均未見異常。胸部 CT 示: ①慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡形成，左肺上葉及下葉 少許感染; ②雙肺散在纖維灶; ③雙側胸膜局部增 厚; ④掃及肝內小鈣化灶及低密度結節影。左前臂 淺表彩超示: 左側鎖骨上區域皮下查及一個大小約 25 mm × 11 mm 混合回聲團，內部見大小約 10 mm × 9 mm 液性暗區，透聲可; 周邊血流信號較豐富; 左 前臂皮膚紅腫處皮下軟組織腫脹增高，范圍約 47 mm × 37 mm，最大厚度約 17 mm，內查及小片狀低 回聲區，血流信號較豐富。結合以上檢查結果入院 初步診斷為: ①皮膚多發性膿腫; ②慢性支氣管炎; ③肺氣腫。反復送分泌物細菌培養 + 鑒定 5 次，膿 液細菌涂片及培養鑒定 2 次均顯示分離出少量巴西 諾卡菌，血瓊脂培養基為白色菌落，表面有皺褶; 菌 落涂片顯示細長的菌絲，弱抗酸染色可見紅色絲狀 的抗酸陽性菌( 圖 2) ，質譜鑒定為巴西諾卡菌。痰 液及血液細菌培養鑒定均未見細菌生長，結核菌涂 片未見抗酸桿菌。由于巴西諾卡氏菌臨床少見，本 院未能做該菌的藥敏試驗。入院后給予頭孢匹胺和 鹽酸左氧氟沙星注射液常規消炎抗感染治療，中藥 予以普濟消毒飲消腫排膿，并行左前臂膿腫切開引 流術，取出膿液約 1 mL 送細菌培養，術后仍同前抗 感染治療，加強術后切口換藥。膿液細菌培養鑒定 結果示: 巴西諾卡氏菌感染。后停用頭孢匹胺，因未 做藥敏試驗，故選擇經驗性用藥阿米卡星注射液抗 感染治療。期間患者訴稍有咳嗽、咳痰，未見發熱， 痰液、血液細菌培養鑒定均未見細菌生長; 予以鹽酸氨 溴索化痰止咳，并建議患者行上腹部增強 CT 檢查明確 肝內低密度結節性質，患者未予以配合進行該檢查。 更換阿米卡星治療 1 周后膿液分泌明顯減少，術后傷 口逐漸收口，效果明顯。因患者要求出院，未能進一步 進行后續治療，出院醫囑患者口服復方磺胺甲噁唑片 6 周加強鞏固治療，并定期隨訪。出院 1 個月后隨訪，患 者訴傷口已結痂，部分皮損愈合，恢復良好( 圖3) 。
2 討論
諾卡菌病是由諾卡菌感染引起的急性或慢性化 膿性( 偶為肉芽腫性) 疾病［1］，該病雖分布于世界各 地，但并不常見。病原諾卡菌屬為革蘭陽性需氧放 線菌［2］，廣泛存在于土壤中，對人類致病的類型目 前有 3 種: 星形諾卡菌、巴西諾卡菌和豚鼠諾卡菌， 該菌多經外傷進入皮膚，也可由呼吸道或消化道進 入人體感染發病。在我國多以星形諾卡菌最常見， 臨床上巴西諾卡菌較少見。諾卡菌寄生于土壤腐物 中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要 的傳染途徑，也可經破損皮膚或消化道進入人體引 起局部和全身感染，常見的類型有肺諾卡菌病、腦諾 卡菌病、播散性諾卡菌病和皮膚諾卡菌病，而本例正 屬于皮膚諾卡菌病。皮膚諾卡菌病可分為原發性感 染和繼發性感染，繼發性常見于臟器病變的直接蔓 延和系統性的血行播散，原發性皮膚諾卡菌病臨床 較少見，多由外傷引起，并且多見于巴西諾卡菌感 染［3］。有國外研究［4］發現，74 例皮膚原發性諾卡菌 病患者 80% 都有外傷史，故外傷是原發性皮膚諾卡 菌病的重要危險因素之一［5］。另有報道顯示，農作 物刺傷、注射感染和昆蟲叮咬也是引起皮膚諾卡菌 病的危險因素［6-8］。該病例在剛入院時未進行詳細 的病史收集，后經呼吸科會診追問病史得知患者為 宰魚工作員，既往 2 年里有多次野生魚刺刺傷史，此 次發病前 2 ～ 3 d，分別被野生桂魚和水蜂子魚的魚 鰭刺傷，當時未曾留意，故分析該患者是被野生魚刺 刺傷皮膚而引起的諾卡氏菌局部感染。所以對此， 在臨床問診時必需詳細詢問患者的發病原因及發病 經過，有助于明確疾病診斷，避免造成漏診和誤診。 諾卡菌病的診斷需要輔以病原學檢查，目前最 常見的是細菌培養。諾卡菌的培養一般在 37 ℃ 需 氧條件下，不需要特殊培養基，2 ～ 7 d 可出現菌 落［9］。菌落表面會有皺褶、顆粒狀樣表現，而巴西 諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長［5］。本患者的膿 液細菌學培養及鑒定提示有少量巴西諾卡菌生長， 但遺憾未能留下菌落生長圖片。另外諾卡菌病容易 引起肺部感染和腦部感染，尤其是免疫力低下的患 者或有慢性基礎疾病者，故在臨床上應注意患者是否 存在發熱、咳嗽咳痰或咯血、腦膜刺激征等癥狀，及時 排除肺部、腦部及播散性感染。本病例的細菌培養檢 測僅有膿液分泌物中檢測出了致病菌，痰液、血液的 反復培養鑒定均未見巴西諾卡氏菌，故患者的臨床癥 狀并不復雜，僅為單純的皮膚諾卡菌感染，其咳嗽咳 痰應是慢性支氣管炎、肺氣腫引起。諾卡菌病的鑒定 除了傳統的細菌培養外，現代分子生物學技術鑒定也 逐漸發展并成為該病的主要診斷方法［5］，如 16rRNA 基因測序、熒光定量 PCR，這些檢測手段在一定程度 上優化了傳統診斷方法的時間成本。 諾卡菌病的治療可分為局部治療和藥物治療， 局部治療包括病灶切除、膿腫切開引流等，藥物治療 主要是抗生素治療。其中磺胺類藥物被認為是首選 藥物，指南則［10］推薦選用磺胺甲惡唑-甲氧芐啶聯 合用藥( SMZ-TMP) ，其療程不少于 6 周。對于磺胺 類過敏、耐藥或不耐受者，可選擇米諾環素、阿米卡 星、亞胺 培 南、復 方 新 諾 明、利奈唑胺等替代藥 物［11］。既往有報道認為阿米卡星在體外試驗中對 諾卡菌的抗菌療效最好，尤其是與其他抗生素聯合 使用時［12］。還有報道顯示諾卡菌對阿米卡星和利 奈唑胺的敏感率幾乎為 100%［13］。本例患者住院 期間初期使用頭孢匹胺和鹽酸左氧氟沙星抗感染， 又行膿腫切開引流術及中藥外敷等治療后傷口一直 未見明顯改善，在確認巴西諾卡菌感染后根據經驗 使用阿米卡星注射液靜滴治療 1 周后患者傷口情況 明顯好轉，膿液分泌物明顯減少，出院 1 個月后電話 隨訪患者自訴傷口已結痂，創面恢復良好，可見巴西 諾卡菌對阿米卡星的敏感性較強，其臨床治療效果 較好。目前本病常用［2，9，11］的治療方法均是輸注一 種抗生素( 阿莫西林、亞胺培南、帕拉西林) 配合口 服復方新諾明治療，未有統一的治療標準，其治療效 果和預后也不相同。雖然該病例未行藥敏試驗，其 經驗抗生素治療情況較良好，但作為確切的臨床治 療對于抗生素的選擇還是應根據藥敏試驗結合患者 的感染程度、免疫力情況及藥物毒性等方面作判定。
參考文獻略。