患者女，32歲，孕2產0，因胚胎移植術后34 d，出現無明顯誘因腹痛1 d入院。13 年前人工流產1次。1年前曾因異位妊娠行右側輸卵管切除術。34 d前于我院生殖中心行胚胎移植術，移植2枚胚胎。

超聲檢查：子宮前位居中，大小為7.4 cm×5.1 cm×5.5 cm，被膜光滑，肌層回聲均勻，宮腔內見一大小為3.3 cm×1.9 cm妊娠囊，內見胚芽及原始心管搏動；于近右側宮角處探及大小為1.9 cm×1.4 cm 無回聲區，內可見胎芽及原始心管搏動。雙側附件區未見明顯異常；腹腔掃查：左、右下腹腔分別探及前后徑為2.9 cm、3.8 cm 無回聲區，內見腸管漂浮（圖1）。超聲提示：①宮內妊娠合并宮角妊娠；②腹腔積液（血？）。

圖1 宮角妊娠超聲圖

盆腔MRI檢查：子宮體積略增大，子宮內膜明顯增厚，宮腔內可見一類圓形長T1、T2 信號影，邊界清楚，大小約4.3 cm×3.5 cm，DWI呈高信號，病灶內可見一結節狀稍短T2 信號影；子宮右側可見一橢圓形長T1、T2 信號影，邊界清楚，大小約2.8 cm×2.7 cm，DWI 呈等高信號（圖2）。MRI 提示：子宮體腔內異常信號，考慮妊娠囊；子宮右側異常信號，考慮異位妊娠；盆腔積液（血）。

圖2 宮角妊娠MRI圖

行剖腹探查術，術中見右側子宮角破裂出血，妊娠囊與網膜粘連嚴重，右側輸卵管缺如，腹腔內見鮮紅色血液及暗紅色血凝塊約500 ml。術后病理檢查：送檢組織（宮角處）內見多量出血、胎盤絨毛及滋養葉細胞，并見大量炎細胞浸潤（圖3）。病理診斷：宮角妊娠。

圖3 宮角妊娠病理圖（HE染色，×100）

討論

研究表明，輔助生殖技術中異位妊娠的發生率為2.1%~11.0%，而宮內合并宮外復合妊娠常并發于輔助生殖助孕，其發生率為0.8%，宮內合并宮角妊娠報道較少見。宮角妊娠的超聲分型有妊娠囊型和包塊型。本例患者于右側宮角處可見妊娠囊，內見胎芽及原始心管搏動，屬于妊娠囊型，已破裂，周圍可見積液包繞。宮角妊娠可向間質部生長為輸卵管間質部妊娠，兩者發病位置及臨床癥狀相似，但治療方案及臨床結局不同，故及時對兩者進行鑒別診斷具有積極的意義。

其聲像圖鑒別要點：宮角妊娠的妊娠囊與宮角相通，且與子宮內膜密切相連，周圍存在完整且較厚的肌壁，位于圓韌帶內側，子宮角略往外突出，膨大部分靠近子宮體，妊娠囊周邊血流不豐富或較豐富；間質部妊娠的妊娠囊與宮角不通，不存在完整的肌壁，位于圓韌帶外側，宮角明顯向外膨隆，膨大處不靠近子宮體，妊娠囊周邊血流豐富。臨床實際工作中，對于早期的宮角妊娠診斷仍較困難，故在超聲檢查過程不僅要正確辨識超聲圖像，更應進行細致、全面地檢查，避免漏診發生，必要時結合實驗室檢查、病史等進行綜合診斷。