患者，男，83歲，150 cm，45kg，ASAⅢ級，心功能NYHA2級。患者半個月前無明顯誘因下自覺劍突下隱痛，持續約數小時，休息后未見明顯好轉，但改變體位后癥狀略有好轉。患者因“胸部不適”入院，查體：神志清楚，雙肺呼吸音稍粗，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音，HR82次/分，BP139/89mmHg，RR12次/分，體溫36.2℃。患者否認既往高血壓、糖尿病史。

入院診斷：心包囊腫。擬施手術：正中切口開胸直視下心包囊腫切除。術前ECG示竇性心律，HR67次/分。胸部CT示雙側基底節區腔隙性腦梗死，雙肺結節，慢性炎癥，心包腔囊腫（約2.2 cm×6.2 cm）。冠狀動脈CT成像示左冠狀動脈前降支及第一對角支混合斑塊形成繼發局部管腔狹窄，右冠狀動脈主干斑塊形成。心臟超聲示左室舒張功能減低，主動脈瓣反流（輕度），心包囊腫（右前側壁層，1.8 cm×5.6 cm）。

術前肺功能：中度混合性通氣功能障礙伴肺氣腫。心血管正側位X線片示脊柱側彎，心影未見明顯增大，兩肺未見明顯活動性病變。患者入室后HR80次/分，BP140/80mmHg，SpO2 93%，局麻下左手橈動脈置管測壓+右頸內靜脈置管測壓，去氮給氧后，用甲基強的松龍40mg、泮托拉唑80mg、依托米酯16mg、羅庫溴銨40mg、舒芬太尼25μg分次緩慢給藥。完成靜脈誘導后經口明視氣管內插入ID=7.0mm氣管導管，然后機械通氣，參數設置：VT350～400ml，RR12～14次/分，維持PETCO2在35～45mmHg，麻醉維持FiO2 65%+0.5%～2.0%七氟醚+右美托咪定20μg/h+丙泊酚200mg/h+瑞芬太尼400μg/h，間斷追加順式阿曲庫銨0.1mg/kg。

手術開始前查動脈血氣分析：pH7.417，PaO2 292.8mmHg，PaCO2 36.8mmHg，Lac0.6mmol/L，Glu5.8mmol/L，Hct43.2，K+4.0mmol/L，Ca2+1.096mmol/L，Na+135.4mmol/L，Cl－101.8mmol/L，Hb13.9g/L，BE2.02。手術開始后50min左右，心包囊腫切除階段，監護儀上ECG顯示頻發室早呈二聯律伴短陣室速，血流動力學不穩定，HR130次/分，BP70/40mmHg，立即給予利多卡因40mg、去甲腎上腺素12μg，循環繼續惡化，BP50/40mmHg，HR180次/分左右，SpO288%，追加利多卡因100mg、去甲腎上腺素20μg，肉眼直視下觀察到心臟停跳，室顫，立即開始心臟按壓，電除顫20J兩次失敗。

觀察MAP在30mmHg左右，呼叫有經驗的心臟外科醫師進行心臟按壓，大約10min后，心臟自動復跳成功，在心臟按壓期間，靜脈分次給予腎上腺素1.5mg和利多卡因100mg，同時準備體外循環插管操作，后續處理包括以下措施：（1）泵注血管活性藥多巴胺8μg·kg－1·min－1，硝酸甘油0.3μg·kg－1·min－1，去甲腎上腺素0.03μg·kg－1·min－1；（2）查動脈血氣分析顯示K+3.20mmol/L，BE－6.15，補KCl1g和NaHCO350ml；（3）給患者戴冰帽，冰袋敷雙側頸總動脈；（4）安裝臨時心臟起搏器。該患者于手術后6h順利拔除氣管導管，神志清楚，能對答，肌力可。術后第4天停用心臟起搏器，生命體征平穩。術后第8天順利出院。

討論

該患者心跳驟停的原因可能包含以下兩點：（1）手術刺激：該患者心包囊腫比較特殊，位置在近右室表面心尖部，比較大（心臟彩超顯示1.8 cm×5.6 cm），術者操作不斷壓迫右室流出道，刺激冠狀竇口，引起惡性心律失常和血壓下降。（2）心肌氧供需失衡：患者術前冠脈存在狹窄因素，術中血壓偏低，心率過快，導致心肌氧供需失衡。

為了避免類似病例心跳驟停的發生，預防措施包括：（1）術中避免術者操作粗暴，以減少對心臟過度壓迫或扭曲。（2）動態查血氣分析，及時評估內環境。（3）優化血流動力學，維持合適心臟前后負荷，調節心功能。（4）對于心律失常，首先應重視病因處理，強調“血流動力學第一原則”。

綜上所述，患者心臟成功復蘇在于以下方面：（1）“團隊介入”：處理快速，心臟驟停后快速發出求助信號（麻醉協作+外科協作+護理協作）。（2）有效的心臟直視下心臟按壓，及時改變按壓策略，維持MAP＞60mmHg，使心肌得到有效的灌注。（3）標準劑量腎上腺素的應用：持續推注腎上腺素共1.5mg左右以輔助維持合適的心肌興奮性和外周血管阻力。