晚期腫瘤患者常常極度衰弱，且合并有多種疾病，使得麻醉風險明顯增加，麻醉方式的選擇也受到很多限制。因此，對患者進行仔細評估，選擇適合的麻醉方式尤為重要。我們采用超聲引導下雙側胸椎旁多點阻滯聯合頸部左側迷走神經阻滯，成功地應用于一例肺癌晚期全身轉移患者的開腹胃造瘺手術，現報道如下。
患者，女，54歲，40kg，肺癌綜合治療3年余，因進食困難半年，擬行開腹永久性胃造口術。既往史：2014年診斷右肺鱗癌伴淋巴結、骨轉移（IV期），行化療；2015年出現顱腦多發轉移，行全腦放療；2016年行腰椎及左髖放療；2017年CT示T1-2、L4-5及骨盆多發骨質破壞，行放化療。
入院后進行術前檢查。血常規示Hb88g/L、Plt95×109/L；血生化、凝血四項正常；ECG、心臟彩超無明顯異常；胸部CT示右肺中葉高密度結片影，支氣管閉塞；頭部MRI示雙側側腦室周圍異常信號，考慮脫髓鞘改變；腹部CT示腰骶椎及骨盆廣泛轉移，伴左側髖臼病理性骨折。患者極度衰弱，輕度認知障礙。顳下頜關節強直，張口度1指，頸部稍僵硬。
入手術室后，連接心電監護儀，HR97次/分，BP140/87mmHg，SpO2 93%，面罩吸氧3L/min。患者右側臥位，采用低頻凸陣探頭（Small Curved Array 6C2s，6～2MHz，BKMedical），旁開脊柱2～3 cm作旁矢狀面掃查，自尾側向頭側計數確認胸椎節段水平后，自頭側向尾側依次行多點雙側T7—T10椎旁阻滯（“尾頭－頭尾”法）（圖1）。
具體過程如下：
（1）采用L1橫突消失法定位T12肋：利用L1橫突最短的特點，旁矢狀位掃查至L1—T12節段時，探頭稍向體側移動，L1橫突消失，而L2橫突和T12肋不消失（圖2A—B），可確定L1橫突和T12肋。
（2）自T12肋起依次向上計數至T7肋后，保持探頭于旁矢狀位，向中線平移至T7肋橫突關節出現，略向體側傾斜探頭有利于清晰顯示連接T7肋橫突關節和T8肋的肋橫突韌帶。
（3）首先阻滯T7椎旁：脊柱左側旁矢狀位掃描，超聲下可見肋橫突上韌帶為高回聲亮線，位于兩橫突之間，或下一肋骨頸和上一橫突之間，呈頭側高、足側低的斜坡形。采用平面內穿刺技術，自探頭尾側邊緣進針，穿透肋橫突韌帶后緩慢注入局麻藥，可見藥液在椎旁間隙擴散（圖2C）。
（4）退針到豎脊肌下做T7水平豎脊肌平面阻滯，將1%利多卡因8ml注入豎脊肌與橫突尖端之間（圖2D），可見藥液將豎脊肌與橫突分離并向頭尾側線性擴散。
（5）然后向尾側滑動探頭，依次阻滯T8—T10椎旁。
（6）再按照同樣的方法進行右側T7—T10椎旁阻滯。各點注入0.375%羅哌卡因分別為T75ml、T87ml、T97ml、T106ml，共50ml。然后患者仰臥位，在超聲引導下進行頸部左側迷走神經阻滯。具體過程如下：患者頭偏向右側，將高頻線陣探頭（8～14MHz）橫向置于胸鎖乳突肌上方（約環狀軟骨水平），掃描頸動脈鞘短軸，在頸動脈鞘內頸內靜脈與頸總動脈之間的圓形低回聲影，即為迷走神經。由外側斜向內進針，采用平面內技術穿刺至頸動脈鞘內，緩慢注入1.0%利多卡因5ml，可見迷走神經被藥液包繞。
穿刺過程中，患者血壓、心率平穩，無嗆咳體動。5min后患者出現聲音嘶啞，可判斷阻滯成功，約2h后自行恢復。鈍頭針刺測痛，患者訴前腹壁T6—T11平面麻木無痛覺。靜脈給予右美托咪定0.5μg/kg負荷量10min后改為0.2μg·kg－1·h－1泵注。手術進行順利，術中患者生命體征平穩，BP130～140/80～90mmHg，HR90～100次/分，SpO2 94%（面罩吸氧3L/min）。適度鎮靜狀態（Ramsay評分3～4分），無疼痛惡心嘔吐，無咽部異感、Horner綜合征等并發癥。
手術時長約1h，麻醉開始至手術開始時間20min。術后6h隨訪，患者無切口及腹內疼痛，雙側腹壁T8—T10平面感覺仍未減退。術后24h隨訪，患者訴前腹壁感覺已恢復，無不適。
討論
無法進食的晚期腫瘤患者需要經腸道營養。開腹胃造瘺術創傷較小，是一種安全有效的姑息性治療方式，以延長患者生命。麻醉方式常以椎管內麻醉或局部浸潤麻醉為首選，也可用全麻。本例患者由于腫瘤全身轉移（腰骶椎及骨盆廣泛轉移）、胸椎雖然未查卻不能完全排除，因此椎管內麻醉存在顧慮。另外由于患者左側髖臼病理性骨折，無法擺成椎管內穿刺要求的體位，增加了操作難度。而局部浸潤麻醉時易發生術中阻滯不全、術后鎮痛不足，而且沿著手術切口進行局麻藥浸潤，可能影響切口愈合，因此也非好的選擇。
全身麻醉也有很多顧慮。由于患者肺癌晚期腫瘤全身轉移、極度衰弱，以及長期放化療引起的并發癥，如腦部神經脫髓鞘病變、顳下頜關節強直張口度小等，使全麻及術后并發癥的風險增加，包括可能的困難氣道、患者對麻醉藥的耐受性差、術后出現認知功能障礙及肺部并發癥等，因此并不是最佳選擇。胸椎旁間隙內最重要的神經結構有脊神經腹側支、背側支和交感鏈。開腹胃造瘺術時上腹壁切口以及壁腹膜的痛覺由雙側T7—T10肋間神經支配。臟腹膜及胃的痛覺由T6—T10脊髓側角發出的交感神經和迷走神經支配，主要感受牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激。
有文獻報道雙側胸椎旁阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）可以安全、有效地應用于多種胸腹部手術，且具有很多優勢。與全身麻醉相比，TPVB可阻滯交感神經消除應激反應、顯著減少阿片藥物用量、改善呼吸循環功能、減少術后肺部并發癥，有利于患者早期康復；與椎管內麻醉相比，TPVB可以更好地控制麻醉平面，交感抑制較輕、循環波動小，術后鎮痛時間長，且對穿刺體位要求較低，對凝血功能要求相對寬松等。
多點TPVB阻滯較單點阻滯的麻醉平面更可控，阻滯效果也更確切。因此，我們采用超聲引導下雙側T7—T10多點椎旁阻滯聯合頸部左側迷走神經阻滯。術中麻醉效果良好，手術進行順利，患者生命體征平穩，無疼痛惡心嘔吐等不適。術后患者無切口及腹內疼痛，恢復迅速。在超聲引導下胸椎旁多點阻滯時，我們采用了“尾頭－頭尾”法進行穿刺操作，由尾向頭計數間隙，由頭向尾穿刺操作，過程中探頭不離開皮膚，通過來回雙重確認確保間隙無誤。從脊神經背部皮區圖譜中發現，中、下胸段脊神經（T7—T12）阻滯時，背側的感覺阻滯平面通常比阻滯點低2～3個脊神經節段。而同時復合ESP阻滯，亦可阻滯脊神經后支支配的相應背部皮區和脊柱旁肌群，且單點注藥可以擴散至多個皮膚節段。
因此，由頭向尾依序進行阻滯可以減少低位穿刺時的疼痛不適。椎旁阻滯效果與容量有關，減少容量可產生只阻滯腹側支而不阻滯交感和背側支的效果。T7節段不宜使用大容量，避免藥液向頭側擴散超過T5而阻滯心交感神經，引起嚴重并發癥。
另外，超聲的可視化技術也使神經阻滯有了更多選擇。如果此患者擺放體位困難，造成不利于TPVB操作時，還可以行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯替代。不過由于無法阻滯交感神經，術中需復合全身麻醉。胃的牽拉反射以及胃的內臟傷害性信息可通過迷走神經的內臟感覺通路上傳至延髓，術中常會引起患者惡心嘔吐等不適，刺激強烈時甚至可致心跳驟停。復合迷走神經阻滯有利于減輕迷走牽拉反應。
超聲引導下頸下段迷走神經阻滯具有很多優勢：（1）頸部迷走神經位置表淺，超聲顯像清晰，阻滯更易實施。（2）頸部迷走神經受頸動脈鞘包裹，局麻藥液擴散范圍受限，因此局部血藥濃度高，所需局麻藥量小，全身毒性反應小，作用持續時間長。（3）由于同時阻滯了同側喉返神經而表現為聲音嘶啞，因此可作為迷走神經阻滯成功的標志，易于確定阻滯效果。
選擇做左側迷走神經阻滯，考慮一是左迷走神經是支配胃前壁的優勢干，而同時做雙側高位迷走神經阻滯可能對心血管系統影響較大。另外如果牽拉反應重，可在術中使用利多卡因在胃小彎側做低位雙側迷走神經封閉，作為補救措施。有文獻報道，麻醉方式與腫瘤復發率有一定相關性。麻醉方式的選擇可能會影響患者的預后。因此在麻醉實施前，需要結合患者的自身情況與手術特點進行仔細評估和認真思考。因此，對于某些特殊患者行開腹胃造瘺術時，超聲引導下雙側多點TPVB復合頸部左側迷走神經阻滯是一個不錯的選擇。