單純皰疹腦炎">病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒（herpes simple virus，HSV）直接侵犯中樞神經系統所致的重癥腦炎；HSV常累及大腦顳葉、島葉及眶額區，分布不對稱，引起腦組織出血性壞死和（或）變態反應性腦損害，具有高致殘率、高致死率。重癥皰疹病毒腦炎并腦疝形成，行開顱減壓手術國內罕見報道。我科收治1例HSE患者，現報道如下。
患者 女，41歲，代訴“突發人事不省2h”于2016年2月19日就診德化縣醫院神經內科。體檢：體溫38.0℃，脈搏128次/min，呼吸24次/min，血壓156/88mmHg，SaO2 90%。淺昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸軟。雙肺滿布濕性啰音。痛刺激四肢肌力約3級，肌張力正常。病理征未引出，腦膜刺激征陰性，GCS評分8分。
入院查血常規示：白細胞計數23.35×109/L，粒細胞計數20.04×109/L，淋巴細胞計數1.54×109/L，中性粒細胞比例85.80%；降鈣素原：2.09ng/ml。凝血功能及血生化大致正常。頭顱CT示：右顳葉低密度影（見圖1A）；胸部CT示：雙肺感染（見圖2A）。血氣分析示：pH 7.346，PCO2 45.0mmHg，PO2 54mmHg，SaO2 86%。初步診斷：重癥肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭；腦梗死？；顱內感染。
入院后予氣管插管術＋呼吸機輔助呼吸，“美羅培南＋萬古霉素”抗感染、營養腦神經等治療。患者頻發口角及四肢抽搐，予咪達唑倫持續泵入。入院后第6h行腰椎穿刺術，測腦脊液壓力為150mmHg水柱，腦脊液性狀為微黃，渾濁，紅細胞計數600×106/L，白細胞計數40×106/L，糖3.5mmol/L，多核比例20%，淋巴細胞比例80%，氯化物120mmol/L。擬診病毒性腦炎。追問病史，患者5d前有上呼吸道感染病史，當時有發熱，在街道診所口服藥物治療（具體藥物不詳），1d前有胡言亂語，逐漸意識障礙。
內科予甘露醇脫水降顱壓（125ml，q/12h）、阿昔洛韋抗病毒、激素（甲基強的松龍80mg，1次/d）等治療。入院后第2d早晨，患者突發雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約2mm，右側瞳孔直徑約5mm，對光反射消失。急診復查頭顱CT示：右大腦半球廣泛低密度影（右側大腦中動脈供血區缺血伴腦水腫）（見圖1B）。
患者右側腦疝形成，轉入神經外科，于2016年2月22日上午急診在氣管插管靜脈復合麻醉下行經左額鉆孔顱內壓監測傳感器（腦實質型）置入術；經左額顳頂瓣標準大骨瓣開顱，右顳極切除術＋去骨瓣減壓術＋氣管切開術，開顱前顱內壓（intracranial pressure，ICP）為33mmHg，術中見右側大腦半球腦組織呈魚肉樣，腦組織腫脹、發白，腦溝、腦回增寬，縫皮時ICP波動于15～18mmHg。切除之右顳極腦組織送病理檢查。術后第1天行頭頸CTA示雙側大腦中動脈走形良好，未見狹窄或堵塞（見圖1D）；胸部CT示肺部病灶大部分吸收。
結合患者病史、腦脊液檢查情況、頭腦CT等檢查，予調整方案：使用阿昔洛韋每天30mg/Kg即500mg，1次/8h靜脈點滴；甲基強的松龍1000mg/d（3d后逐步減量），靜脈滴注大劑量人免疫球蛋白20g/d；丙戊酸鈉控制癲癇，及其對癥支持治療。術后第2d，患者左側瞳孔直徑約3mm，對光反射消失；右側瞳孔直徑約4mm，對光反射消失。頭眼反射、眼心反射等腦干反射消失。術后第4d凌晨患者ICP上升至37mmHg，雙側瞳孔固定散大，直徑約6mm，對光反射消失，自主呼吸微弱。術后第5天夜間，患者ICP上升至50～65mmHg之間，自主呼吸消失。術后第12天，患者死亡。術后ICP波動曲線（見表1）。術后病理報告證實為病毒性腦炎（見圖3）。
