創傷性髓核脫出癥（TNPP）通常由嚴重脊柱創傷導致。當發生無明顯脫位的輕微骨折時，由于椎間盤的生物力學特點，其產生剪切和扭轉暴力也可導致髓核脫出，并伴有嚴重神經損傷。現報告1例無脫位型胸腰段骨折，合并嚴重神經癥狀的病例。
臨床資料
患者，男，35歲，因“高空墜落致腰背部疼痛伴雙下肢放射痛12h”于本院就診，查體：患者平車推入，腰背部T12~L2節段棘間、棘旁可查及顯著壓痛點。感覺平面于雙側腹股溝水平，平面以下痛覺過敏，右側重，輕觸皮膚可誘發大腿前側至足趾電擊樣放射痛。雙下肢主要肌力II級，髂腰肌肌力因痛拒查。雙下肢腱反射活躍。VAS評分：10分；ASIA分級：C級。胸腰段CT示：T12棘突、L1椎體可見骨折線；T12~L1間隙水平椎管前方偏右梭形等密度影，密度高于硬膜囊。胸腰段MRI示：L1椎體STIR序列可見橫形條帶狀高信號影，T12~L1水平后方可見短T1長T2梭形條帶影；軸位見T12~L1水平椎管前方偏右梭形T2WI高信號影，硬膜囊受壓向背側移位，腦脊液信號欠清晰（圖1）。診斷：（1）腰椎骨折（L1）；（2）雙下肢不全癱。
患者外傷史明確，有嚴重神經癥狀，TLICS評分9分，手術適應證明確。遂急診行“骨折切開復位內固定術，椎板切除減壓椎管探查術”，術中見后方韌帶復合體發生斷裂，T12棘突下份及L1椎板見骨折。切除L1雙側椎板后，見硬膜囊色青紫，張力增高，搏動消失。探查椎管，于硬膜腹側摘除椎管內膠凍樣游離致壓物（圖1e），長約4cm。探查T12~L1纖維環見直徑0.5cm偏右破口。減壓后，T12~L2行復位內固定。術后病理回報示：髓核組織。補充臨床診斷：創傷性髓核脫出癥（TNPP）。術后1周，VAS評分：4分，ASIA分級：D級；術后1個月，VAS評分：3分，下肢主要肌力4級；術后半年，VAS評分：2分，下肢主要肌力5級；ASIA分級：E級；術后1年，VAS評分：1分。臨床轉歸：好轉。
討論
TNPP主要好發于頸椎、腰椎，通常繼發于脊柱骨折、脫位等，通常伴有嚴重的神經功能障礙。本例TNPP，發生于T12~L1，并非TNPP的好發部位，亦無巨大暴力與嚴重骨折，極易漏診或誤診。本文在此分享該患者的診療經驗。損傷機制方面，外傷致間盤突出常發生于頸椎，并伴有嚴重骨折，主要是由于頸椎椎旁肌較弱及其較大的活動度。本例TNPP發生在胸腰段，并且只是輕微骨折，但卻有嚴重的神經損傷。可能與下列因素有關：（1）胸腰段脊柱活動度較大，與腰骶段對比，椎旁肌強度較小，與胸椎對比，無胸廓結構做穩定支撐；（2）患者墜落過程中，感腰背部撞擊感，CT示L1骨折，因此T12~L1纖維環有極度屈曲暴力，巨大的垂直性暴力造成間盤損傷前，通常僅導致椎體骨折，骨折吸收了部分垂直暴力，使椎間盤接受的垂直應力減小，還可以減少間盤進一步損傷，而且椎間盤承受垂直應力的能力要高于椎體；（3）由于多層反向排列的纖維結構，纖維環對于剪切-旋轉力極為脆弱，僅為垂直應力的10%；從受力強度上來說，剪切-旋轉強度比壓縮強度要少10%，因此間盤易受剪切和旋轉而損傷；（4）對于椎間盤的超微結構，髓核組織間的作用顯著強于纖維環-髓核界面的強度，因此，受屈曲分離暴力后，髓核極易整塊脫入椎管，而非間隙內髓核斷裂。因此，在發生輕微的胸腰段骨折時，極易出現TNPP。本例患者系由垂直暴力引起骨折，纖維環的損傷由剪切或旋轉力所致，髓核游離主要由極度的扭轉和擠壓力所致。
鑒別診斷方面，需同硬膜外血腫（TSEHs）及椎管內腫瘤（EST）進行鑒別。從影像學特點分析，TSEHS血腫超急性期表現為T1WI等信號、T2WI高信號梭形影，且致壓物常位于硬膜囊背側。而本例患者，致壓物在硬膜囊腹側，其MRI信號類似于髓核組織。同時，T12~L1椎間隙高度較鄰近節段顯著降低，術前可根據MRI表現將其鑒別。EST的主要表現亦為神經功能障礙，外傷后癥狀加重。EST的直接征象是硬膜囊及脊髓壓迫的“軌內征”。盡管本例的影像學特點與EST類似，但患者的外傷史有助于鑒別。
注意事項：術前預估游離髓核的體積，以保證術中減壓充分，髓核摘除徹底。減壓完成后，硬膜囊搏動恢復，視作減壓充分。由于胸腰段脊髓/椎管矢狀徑比例極大，因此，出于手術安全考慮，不建議在胸腰段行半椎板切除下的椎管探查術。由于臨床和影像學表現不典型，損傷機制不明確，TNPP容易被忽視或誤診。因此，需要MRI來指導診斷與治療。如果發現TNPP，應立即行手術治療以挽救神經功能。全椎板切除術可以保證相對全面的椎管及硬膜囊探查及必要時行椎間盤切除術。