臨床資料
患者男，64歲，主因“左臀區疼痛、腰痛3年，加重1個月余”于2016年2月22日入住北京積水潭醫院風濕免疫科。患者3年前無明顯誘因出現左臀區疼痛及腰痛，自訴腰痛程度較輕，偶有發作，活動后可緩解，無夜間痛，左臀區疼痛程度較重，下蹲、爬樓梯等活動受限，無明顯眼炎及足跟痛、其余關節腫痛、發熱、皮下結節、皮疹、脫發、雷諾現象、光過敏、肌痛、口腔潰瘍、口干、眼干、夜尿增多、顳頜關節痛、胸悶憋氣、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿、腹痛及腹瀉，患者未予重視，未行診治。后患者左臀區疼痛進行性加重，1年前患者開始出現痛性口腔潰瘍，每年發作2～3次。1個月余前患者自覺左髖部疼痛加重，伴有左下肢肌痛，同時口腔潰瘍加重，呈持續性。1年內體質量降低3kg。門診查血清人類白細胞抗原-B27陰性。骨盆正位X線示左側坐骨結節不規則骨質破壞，雙髖關節退行性變(圖1)。骶髂關節CT示雙側骶髂關節輕度退變。
體格檢查:生命體征平穩，全身未見皮疹，未觸及淺表淋巴結腫大。心肺腹查體無異常。雙骶髂關節壓痛(－)。左臀區壓痛。骨盆分離試驗(+)。左側“4”字征(+)，右側“4”字征(－)。胸廓活動度3cm，枕墻距0cm，頦胸距0cm，指地距11cm。Schober試驗5cm，(－)。既往高血壓病病史20余年。腦梗死10余年，遺留右側肢體活動不利。10年前曾患帶狀皰疹，并被確診為脂肪肝、左腎囊腫。3年前確診為消化性潰瘍伴出血，予以輸注A型血400ml，后未再發作。實驗室檢查:血常規、尿常規、便常規檢查結果正常，血氣指標正常，生化指標示氨酸">丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、谷氨酰轉肽酶(GGT)輕度升高，腎功能正常，電解質正常。凝血正常。類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體陰性。乙型肝炎、梅毒、丙型肝炎、艾滋病篩查無異常。結核菌素試驗:10mm(48h)，9．5mm(72h)。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT．TB):淋巴細胞培養+干擾素(A)440SFC/10M，淋巴細胞培養+干擾素(B)1324SFC/10M。布氏桿菌抗體陰性。腫瘤標記物:CYFRA21-14．5ng/ml。血尿輕鏈未見異常。骨髓常規:稀釋骨髓像，取材油脂較多，骨髓增生Ⅲ～Ⅳ級，成熟紅細胞部分呈“緡錢”狀排列。影像學檢查:胸部CT示雙肺間質性變，雙肺多發小結節，較大的結節位于右肺中葉胸膜下，雙肺氣腫(圖2)。腹盆增強CT示雙腎囊腫;中腹部腸系膜動脈周圍少量滲出的可能;T11、T12椎體骨質破壞，邊緣硬化。左側坐骨結節病變，考慮為感染性;恥骨聯合關節面略毛糙;左側股骨頭頸交界部后緣小囊性灶，考慮為滑膜疝;掃描范圍內顯示前列腺鈣化灶(圖3，4)。全身骨掃描:T6～12椎體、左側坐骨骨代謝增高。患者入院后于2016年3月3日在局部麻醉下行左側坐骨結節活檢術，術后病理結果示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死(圖5)，可見多核巨細胞，根據組織形態首先考慮結核，建議進行專科會診后進一步治療。后患者就診于北京胸科醫院，確診骨結核合并肺結核，給予抗癆治療好轉。
討論
結核是一種傳染性疾病，潛伏期長，受累范圍廣，是一種嚴重威脅人類健康的全球性疾病。結核可累及呼吸系統、神經系統、消化系統、皮膚、軟組織及骨關節等系統和器官。骨關節結核患者約占結核病患者總數的2%;而骨結核中，以脊柱結核最為常見。坐骨結核少有報道，具有發病率低、潛伏期長等特點，由于臀部肌肉發達、脂肪肥厚導致早期臨床癥狀不典型。坐骨結核需注意與其余病原體所致的化膿性感染、腫瘤性疾病及骨本身炎性疾病等鑒別。骨結核的首發癥狀多為局部疼痛。部分患者隨著疾病的進展出現壓迫癥狀和(或)功能受損等表現，如結核骨破壞或冷膿腫壓迫神經可出現神經壓迫癥狀。發作于膝、髖等部位的關節結核可表現為局部關節腫脹、疼痛，部分患者發病早期無明顯關節破壞癥狀。T-SPOT．TB、X線、CT、磁共振及實驗室檢查是確診結核的重要手段。對于難以確診的疾病，活組織病理檢查可有效提供診斷依據。國外亦有個案報道用PECT-CT來評估腰大肌膿腫情況，以此來判斷結核病情并予以對癥治療;但高昂的檢查費用及放射性強等缺點，導致其難以在臨床普及。有學者報道，骨結核同時合并現癥肺結核或陳舊肺結核，考慮可能的原因是結核菌可以通過血行播散，活動性結核或潛伏肺結核血行播散至骨關節引起骨關節結核。故而對于疑似骨結核的患者，完善胸部影像學檢查及痰生化檢驗對于診斷有重要的價值。
由于骨骼局部藥物濃度低，骨結核治療時間較長。有文獻報道，骨結核治療時間長達18～24個月。對于存在神經壓迫及局部膿腫形成的患者，早期手術治療有助于解除壓迫癥狀，并縮短化學治療時間;但高昂的治療費用及手術并發癥限制了手術的推廣。骨關節結核起病隱匿，診斷較為困難，表現為局部疼痛及壓痛表現、血沉增快、C反應蛋白升高、T-SPOT．TB陽性;聯合磁共振等影像學檢查有助于診斷。骨質破壞合并膿腫形成是診斷骨關節結核的重要依據，合并肺結核及其他肺外結核是診斷骨關節結核的重要線索。