近年來，經皮脊柱內鏡技術（PELD）治療腰椎間盤突出癥具有獨特的臨床優勢，被脊柱外科醫師和患者廣泛認可。術后少數患者存在下肢放射痛不能緩解，甚至加重的現象，首先考慮的原因多為術后一過性神經根刺激或損傷、椎間隙感染、髓核殘留及復發等可能。然而存在一種少見的并發癥，即術后癥狀性椎間盤假性囊腫，2009年首次由Young報道，定義為椎管內硬膜外的囊性病變，囊腔和相應手術節段椎間盤相通，但目前對于其發病機制、自然病程及治療方式等研究甚少。本院采用經皮椎間孔鏡手術翻修1例椎間孔鏡術后椎間盤假性囊腫病例，術后效果滿意，現報道如下。

臨床資料

患者，男性，30歲，3個月前因勞累后出現腰部疼痛，雙側臀部酸痛，左側為甚，伴有左小腿前外側酸脹、麻木，站立位及腰部前屈位下肢麻木加重，外院予以保守治療未見好轉。入院查體：L4/5棘突旁開壓痛，左側為甚，左側下肢放射痛，左下肢L5皮節支配區淺感覺減退，左側直腿抬高試驗（+）10°，右側直腿抬高試驗（+）50°，雙側股四頭肌萎縮，左側明顯，左側母背伸肌力、脛前肌肌力IV級，雙下肢腱反射正常引出。腰椎MRI：L4/5椎間盤旁中央型突出，略偏向左側，L5神經根受壓，雙側側隱窩狹窄，椎間盤信號不均勻，有水平灰色帶，椎間盤高度正常，Pfirrmann分級II級（圖1a、1b）。在局麻下行經皮椎間孔鏡L4/5左側髓核摘除術，術中見左側L5神經根受壓解除，硬膜囊搏動良好，射頻頭探查右側L5神經根管通暢，無殘余髓核（圖1c）。術后左下肢酸脹麻木癥狀明顯緩解。術后1個月無明顯誘因再次出現雙側臀部及小腿前外側酸痛加重，右側為甚，右側小腿前外側麻木，站立位及行走下肢放射痛加重，遂再次入院診治。查體：L4/5椎旁深壓痛，右側為甚，右側下肢放射痛，右側直腿抬高試驗（+）30°，左側直腿抬高試驗（+）50°，雙側股四頭肌肌力IV+，雙側母背伸肌力、脛前肌肌力IV級。實驗室檢查：血常規、CRP、ESR及降鈣素原未見異常。腰椎MRI：L4/5椎間盤層面橢圓形囊性硬膜外中央型突出，位于硬膜囊腹側，囊性占位與椎間盤相通，T1加權像呈低信號，T2加權像呈高信號（圖1d、e）。入院后予以保守治療，癥狀緩解不明顯，再次于局麻下行經皮椎間孔鏡L4/5雙側通道下左側囊腫切除及右側髓核摘除術。術中鏡下見淡紅色肉芽組織增生，取出長約20mm梭形囊性腫物，神經根減壓充分（圖1f）。術后組織病理學示致密纖維結締組織，囊壁內未見內襯上皮細胞及新生血管，未見椎間盤及含鐵血紅素巨噬細胞成分（圖1g）。術后雙側臀部及下肢癥狀明顯緩解，隨訪3個月復查腰椎MRI：L4/5層面囊腫完全消失，硬膜囊及神經根周圍無致壓物（圖1h）。

討論

術后癥狀性椎間盤假性囊腫是椎間盤切除術后一種少見的并發癥，通常出現在初次手術后1個月左右，易發生于椎間盤輕度退變的年輕男性患者，本例患者為30歲男性，磁共振顯示L4/5椎間盤Pfir?rmann分級II級，與上述研究中自然病史相符。Kang等單中心報道經皮內鏡腰椎間盤切除術后椎間盤假性囊腫的發生率1%，囊腫多位于硬膜腹外側后縱韌帶周圍，體積依賴于手術殘留的腔隙，形態呈橢圓形，囊壁內界很少通過椎間盤中線。本例因初次內鏡手術探查對側神經根而破壞后縱韌帶，囊腫的內界超過椎間盤中線。囊性占位可以刺激周圍神經根及竇椎神經，導致下腰痛、下肢放射痛或肌節麻痹無力，臨床癥狀類似于椎間盤復發及髓核殘留，故難以通過癥狀及體征來鑒別，但術后磁共振檢查呈現其影像學特征，T1像呈低信號，T2像呈高信號，增強下囊壁邊緣顯著強化，囊腔與手術節段椎間盤相通。

關于術后癥狀性椎間盤假性囊腫的病因及病理學存在多種假說。Kang等回顧不同入路經皮內鏡手術，經椎板間入路發生術后假性囊腫的風險高于經椎間孔入路，認為椎板間入路下內鏡手術射頻燒灼及電凝熱量導致較高的后縱韌帶纖維環復合物損傷，引起周圍組織的炎性反應可能和術后假性囊腫的形成存在一定關聯性。Young等假設囊腫形成的機制因肉芽組織包裹突出或游離的髓核成分，在其周圍形成假膜，一直延伸至椎間盤邊緣，當髓核組織被摘除而假膜沒有被破壞，形成潛在的腔隙，來自于椎間盤內反復壓力的液體可能經破損的纖維環聚集于囊腔內。該機制也解釋了假性囊腫為何多發生于相對輕度椎間盤退變的年輕患者，因反復的機械負荷作用于Pfir?rmann等級較高椎間盤，使水化的盤內液體溢出聚集于囊性空腔，導致假性囊腫的形成。Kono等提出囊腫的病理特征和膝關節半月板囊腫及關節突關節滑膜囊腫形成機制類似，認為囊腫源自于手術節段退變的椎間盤，由盤內髓核成分溢出的液體經破損的纖維環聚集硬膜外腔，液體刺激產生炎性表達導致反應性假膜形成。假性囊腫的形成是先有假膜再有液體聚集，還是先有液體再有假膜形成，目前缺乏有力的證據來解釋術后假性囊性發生、發展的前因后果。

目前文獻多屬個案報道，缺少多中心研究及治療標準，需要根據患者臨床癥狀的耐受性、持續時間、體征變化及磁共振隨訪來決定選擇保守或手術治療。Chung等回顧12例術后癥狀性椎間盤假性囊腫患者，其中6例保守觀察治療，囊腫平均自發吸收時間82.7d，存在較長的時間跨度，認為術后假性囊腫不同于其他類型椎管內硬膜外囊腫，處于無炎性反應表達環境當中，因缺少組織結構的囊壁相對纖薄容易被吞噬吸收，對于臨床癥狀難以忍受的患者建議采取手術治療。如果短期內保守治療無明顯緩解，甚至癥狀加重出現神經功能障礙，比如肌力下降、感覺遲鈍、反射改變及馬尾綜合征，建議盡早采取手術治療。目前外科手術技術包括顯微鏡下或經皮內鏡下術后椎間盤囊腫切除及CT引導下囊腫內容物抽吸激素注射治療。文獻回顧CT引導下抽吸激素治療短期隨訪效果較好，但未完全破壞囊壁的結構，存在較高的復發率，而經皮內鏡及顯微鏡技術具有良好的手術視野，囊腫及相連接的突出間盤能夠完全切除，復發率較低，取得滿意的臨床療效。本例術后椎間盤囊腫硬膜外占位引起右側神經根刺激癥狀，筆者認為因雙側側隱窩容積效應發生變化，初次術前左側側隱窩狹窄程度重于右側，充分減壓后其輕于右側，然超過中線的橢圓形囊腫壓迫引起側隱窩狹窄異于初次術前，右側較左側重，故選擇行L4/5雙側內鏡通道下右側L5神經根減壓、左側囊腫清除手術。

總之，應用微創內鏡下治療年輕椎間盤突出患者，應避免疏忽一種少見的術后并發癥（術后癥狀性椎間盤假性囊腫）。目前對于其病因、病理及治療手段仍存在爭議，但保守治療應首先嘗試，囊腫存在自發吸收的可能，如癥狀持續加重及反復發作可采取侵入性手術治療。