2.2病理學結果
6例肺內淋巴瘤中，2例為原發性肺淋巴瘤，病理類型分別為經典霍奇金淋巴瘤（結節硬化型）和結外邊緣區淋巴瘤（黏膜相關淋巴組織型）（圖2C）；4例為繼發性肺淋巴瘤，其中3例為經典霍奇金淋巴瘤（結節硬化型），1例為灰區淋巴瘤，組織學特征介于彌漫性大B細胞淋巴瘤和經典霍奇金淋巴瘤之間（圖1C）。其中1例行多點肺部穿刺，結果顯示為肺經典霍奇金淋巴瘤（結節硬化型）和肺膿腫伴纖維組織增生、大量嗜酸性粒細胞浸潤。
免疫組化顯示：經典型霍奇金淋巴瘤CD20、CD30、CD15（+），部分病例CD3、CD21（FDC）（+），Ki-67（40%~60%+）；灰區淋巴瘤CD30、PAX-5、多發性骨髓瘤致癌基因MUM-1（+），CD20少量弱陽性，淋巴網狀細胞一線標記抗體LCA、B淋巴細胞瘤-6基因BCL-6、CD2、CD3、CD4、CD5、CD10、CD68（-），Ki-67（70%~80%+）；結外邊緣區淋巴瘤即黏膜相關淋巴組織型，漿細胞Kappa（-）、Labda（+）、CD79a（+）、CD138（+）、B細胞CD20（+）、CD79a（+）。
3.討論
肺內原發淋巴瘤罕見，發病率不足1%，以非霍奇金淋巴瘤為主，其中70%~90%為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，起源于支氣管黏膜下淋巴組織，為低度B淋巴細胞淋巴瘤。肺部繼發性淋巴瘤多為霍奇金淋巴瘤，5.9%~11.6%的霍奇金淋巴瘤患者發生肺部累及，以雙肺累及多見。本研究中肺部繼發性淋巴瘤亦以霍奇金淋巴瘤為主，4例中3例為霍奇金淋巴瘤。肺內淋巴瘤的影像學表現多樣，Jackson等將其分為4種類型：結節型、肺炎或肺泡型、支氣管血管束或淋巴管型和粟粒型。多種影像學表現可重疊。
肺部淋巴瘤的影像學表現可以空洞或囊腔為主，但發生率不足1%；當年輕患者出現肺部多發厚壁空洞時應該考慮到淋巴瘤的可能，尤其是年輕女性，即使臨床觸診無表淺淋巴結腫大。此外，肺內空洞性病變以雙肺上葉分布為著及縱隔內多發淋巴結腫大有助于診斷。本組患者中，5例表現為雙肺多發厚壁空洞性病變，均為年輕患者，4例為女性，4例合并縱隔淋巴結腫大、融合，與既往報道一致。本研究中淋巴瘤壞死多位于中央部，與淋巴瘤的生物學行為相符，淋巴瘤邊緣的腫瘤組織會對周圍的正常組織發生竊血，故腫瘤邊緣發生缺血壞死的幾率較小，中央區易發生缺血壞死，與既往研究相符，Jackson等研究顯示，空洞性病變偶爾出現于更具侵襲性的非霍奇金淋巴瘤中，可能反映腫瘤快速生長，其內血供不足繼發腫瘤組織壞死所致，壞死多位于病灶中央。
本組患者中，2例治療后復查CT顯示病灶吸收好轉，因病例較少，關于空洞對淋巴瘤侵襲性及預后的判斷尚需進一步收集病例進行研究。Aljehani等報道肺部原發霍奇金淋巴瘤合并感染后可形成空洞。本組患者中，1例在空洞性病變周圍行多點穿刺結果提示肺內淋巴瘤及感染組織，提示空洞形成的基礎可能有兩種：一是腫瘤本身內部壞死經支氣管排出形成；二是肺內繼發感染后形成空洞。
囊腔表現為主的肺內淋巴瘤目前國外僅見個案報道，其病理學上多為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，影像學上難以與囊腔型肺腺癌鑒別，術前常誤診，需要依靠組織病理學檢查進行鑒別。Noguchi等報道，CT表現為多發薄壁囊腔的黏膜相關淋巴組織淋巴瘤常見于淋巴細胞間質性肺炎或濾泡性細支氣管炎患者，這類患者常伴自身免疫性疾病，最常見于干燥綜合征、類風濕性關節炎，是黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的危險因素。
本組1例患者CT表現以肺部單發囊腔為主伴磨玻璃影，組織穿刺證實為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤，但該患者無自身免疫性疾病史，與既往研究不符；既往報道的多為多發囊腔性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤；單發囊腔性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤未見報道，是否與自身免疫疾病有關尚需更多研究證實。肺內空洞或囊腔為主的淋巴瘤需與肺內多發空洞性疾病相鑒別，包括感染性病變及非感染性病變。
感染性病變包括繼發性肺結核、真菌感染、肺膿腫等，其臨床相關癥狀通常相對較重。①繼發性肺結核多好發于雙肺上葉尖后段及下葉背段，周圍可見“衛星灶”及支氣管播散征象。②真菌感染患者的發病年齡較淋巴瘤大，有發熱、糖尿病、腎功能障礙等病史，影像學表現為雙肺多發空洞，可形成“空氣新月征”，有助于鑒別。③肺膿腫患者臨床癥狀重，發熱、咳大量黃痰，白細胞計數較高；影像學多表現為厚壁空洞，其內可見氣-液平面。
非感染性病變主要有肉芽腫性多血管炎，常有上呼吸道、肺部、腎臟損害三聯征；胞漿型抗中性粒細胞抗體C-ANCA呈陽性；影像學上可有鼻竇黏膜增厚、雙肺支氣管血管束周圍多發空洞性病變。肺內空洞或囊腔為主的淋巴瘤的影像學表現無特異性，與其他疾病空洞性病變鑒別困難，尤其是囊腔為主的肺淋巴瘤與囊腔型肺腺癌難以鑒別，需經病理組織學加以鑒別；本研究中囊腔為主的肺淋巴瘤患者術前亦被誤診為肺腺癌。伴發空洞或囊腔的肺內淋巴瘤極罕見，出現以下情況時需要考慮肺內淋巴瘤的可能：①20~40歲年輕患者，尤其是年輕女性，有長期免疫力降低的病史；無感染癥狀，臨床觸診可捫及多發表淺淋巴結腫大；②CT上出現雙肺厚壁空洞性病變，以雙肺上葉分布為著，伴有實變、結節、肺門及縱隔多發淋巴結腫大、脾大等征象。