藥物所致長QT綜合征（LQTS）可升高尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的風險，嚴重時可致命。目前已知的LQTS高危因素包括女性、既往出現過藥物所致LQTS、先天性LQTS家族史、低鉀血癥、結構性心臟病、心動過緩、房室傳導阻滯、聯用可延長QT間期的藥物等。
唑吡坦是一種非苯二氮?類苯二氮?受體激動劑（nBBRA），用于治療失眠。既往有個案報告稱，患者在聯用唑吡坦及胺碘酮后出現LQTS。基礎研究顯示，針對人誘導多能干細胞分化的心肌細胞，唑吡坦可阻斷hERG鉀離子通道，延長動作電位時長，進而升高LQTS風險。
以下報告一例個案：存在右束支傳導阻滯及寬QRS的老年女性在使用唑吡坦緩釋劑型（ER）后出現LQTS，停藥后QT間期接近恢復正常。
病例
患者女，72歲，既往曾接受Roux-en-Y胃旁路手術，有甲狀腺功能減退癥、輕度間歇性哮喘、創傷后應激障礙及抑郁癥病史，睡前使用唑吡坦ER 12.5mg治療長期慢性失眠。一次上呼吸道感染后，患者出現不典型的胸痛癥狀，至初級保健醫生處就診。心電圖提示校正后QT間期（QTc間期）為503ms（女性99%百分位：480ms）。
當時，患者的用藥包括丁螺環酮30mg/d、左甲狀腺素150mcg/d、米氮平30mg/d、去甲替林50mg/d、曲唑酮100mg/d、唑吡坦ER 12.5mg/d，沙丁胺醇90mcg按需使用，以及鈣、維生素B12及維生素D3保健品。隨后8個月內，上述大部分藥物逐漸減停，僅保留左甲狀腺素及唑吡坦ER。其間患者接受過4次心電圖檢查，QTc間期均在500ms以上。
約4個月后，患者重新開始抗抑郁治療，舍曲林加量至75mg/d，復查心電圖示QTc間期506ms（圖1）。患者訴心悸，轉診至心內科；體格檢查未見異常，動態心電圖、超聲心動圖、血電解質、促甲狀腺激素（TSH）、心導管檢查均無顯著陽性發現。心內科考慮患者的QT間期延長可能繼發于右束支傳導阻滯及寬QRS波（138ms，圖2），建議在QTc間期495ms的情況下繼續使用左甲狀腺素、唑吡坦ER及舍曲林。
圖1
圖2
然而5個月后，患者復查心電圖示QTc間期507ms。停用舍曲林，10天后復查示QTc間期536ms（圖3）。此時患者僅使用唑吡坦ER及左甲狀腺素。
圖3
由于持續存在QTc間期方面的顧慮，患者被轉診至睡眠醫學專家處，后者推薦使用失眠認知行為治療（CBT-I）。完成兩次治療后，唑吡坦ER逐漸減量并停用。停用唑吡坦ER約4周后，復查心電圖示QTc間期481ms（圖4）。此外，患者未再出現心悸，失眠癥狀也顯著改善。
圖4
討論
既往個案報告中，一名罹患充血性心力衰竭、植入人造二尖瓣的67歲女性患者在聯用唑吡坦及胺碘酮后，QTc間期延長至565ms并發生TdP；停用兩種藥物后，QTc間期延長的現象較前改善。
藥物常用于治療慢性失眠障礙，包括老年患者，其中nBBRAs使用廣泛。目前已有兩例個案報告顯示，唑吡坦可能惡化LQTS。如前所述，體外研究提示了唑吡坦延長QTc間期及升高TdP風險的潛在機制。本病例進一步強調，未來有必要繼續探討上述風險，而處方唑吡坦時應謹慎，尤其是存在LQTS風險的患者。對于大部分慢性失眠障礙患者，CBT-I應作為一線治療手段。
文獻索引：Suarez L, Kolla BP, Hall-Flavin D, et al. QTc prolongation secondary to zolpidem use. Prim Care Companion CNS Disord. 2020;22(2):19l02506.