成功的根管治療依賴于徹底的清創和完善的根管充填；根管治療時對根管系統及變異的不了解會導致遺漏根管，從而導致根管治療的失敗，因此對根管系統的準確判斷是根管治療成功的先決條件。
上頜第二前磨牙通常有1個牙根，伴1個或2個根管，但其根管系統表現出高度的變異性，是唯一1顆能將所有8種Vertucci根管構型都顯示出來的牙齒。本文報道1例上頜第二前磨牙3根4根管的發現和根管治療過程。
1.病例資料
患者，女，53歲，因“右上后牙咬合不適1月”來診。9年前因右上后牙有洞，于外院治療并行全冠修復。近1月來患牙咬合不適，遇過冷過熱刺激疼痛，偶有間歇性自發性痛。曾有拔除智齒病史，否認系統病史及藥物過敏史。
檢查：15烤瓷全冠修復體修復，邊緣欠密合，頸部見明顯灰線，叩診不適，不松動，牙齦緣紅腫。輔助檢查：X線片顯示3根，未見明顯根尖周區陰影（圖1）；復習外院CBCT：15為3根牙，頰側2根，腭側1根，其中近頰根有2根管（圖2）。診斷：15慢性牙髓炎。治療計劃：15拆除全冠、根管治療、全冠修復（患者知情同意）。
圖1 15牙術前X線片
圖2 根管治療術前CBCT片。a：根管上斷面；b：根管中斷面；c：根尖區斷面；MB：近中頰根管；DB：遠中頰根管；P：腭根管
2.治療方法及結果
4%鹽酸阿替卡因（艾龍公司，法國）局部浸潤麻醉，去除烤瓷冠，橡皮障隔濕，開髓揭頂，發現髓室底解剖復雜（圖3a），在口腔科顯微鏡下使用SUPRASSON?P5型超聲治療儀、ED20工作尖清除根管口的鈣化物，根管探針探及近頰2個根管似啞鈴型，遠頰1個根管，腭側1個根管，10號不銹鋼K銼（MANI公司，日本）探查根管，拔髓針摘除牙髓，根尖定位儀（VDWRAYPEX6，VDW公司，德國）測得近中頰根管（MB）長13.5mm，近中頰根第二根管（MB2）長14mm，腭側根管長16mm，遠中頰側根管長13mm；ProTaper機擴預備腭根及遠中頰側根管至F2，MB、MB2預備至F1（圖3b），根管預備過程中使用3%次氯酸鈉溶液和生理鹽水沖洗。根管內封入氫氧化鈣糊劑。1周后復診，AHplus和大錐度主尖試尖（圖3c），熱牙膠垂直加壓法行根管充填術，術后X線片顯示：4根管均為恰填（圖3d）。術后患者臨床癥狀消失，建議患者1周后全冠修復。
圖3 根管治療術中、術后情況。a：開髓后口內照；b：顯微鏡下根管口照；c：術中試尖；d：術后根充片
3.討論
Yang等對238位中國人392個上頜第二前磨牙的CBCT圖像研究后發現86.5%為單根牙，13.5%為雙根牙，未見3根牙；54.3%為雙根管，按照Vertucci分類標準，大多數雙根管牙齒的根管形態表現為Ⅳ型，其次為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅴ型，只有1顆牙有3個根管。牙根數目和性別間差異沒有統計學意義。
Bürklein等研究了512顆德國人上頜第二前磨牙的CBCT圖像，發現大部分為單根（82.6%），17%為雙根，0.4%為3根；超過一半的牙齒有雙根管（56.3%）。單根牙的根管形態包含8種Vertucci的根管結構，但最常見的是V型（28.7%）和VI型（25%）；男性的牙根和根管數目多于女性，差異有統計學意義。Elnour等應用顯微CT對沙特阿拉伯人的100顆上頜第二前磨牙三維重建圖像分析后發現67%為單根牙，30%為雙根牙，3%為3根牙；在根管形態上，65%為雙根管，其次是30%單根管和5%3根管；根據Vertucci分類標準，最常見的為Ⅳ型和Ⅴ型，此外在19%的牙齒中還發現了與Vertucci分類不一致的其他類型。由此可見不同種族人群上頜第二前磨牙根管形態變異性很大。盡管發病率很低，但多個根管的存在增加了根管治療的難度。
術前仔細檢查X線片和必要時使用CBCT作為額外的診斷工具對發現解剖變異很重要。但CBCT放射劑量大，價格較貴，不是常規的診斷手段，這就要求臨床醫生正確運用普通牙片技術并結合臨床所見完成診斷。本病例術前拍攝的牙片比較清晰的顯示3根的存在。但由于投照角度的原因，根管存在重疊影像，不易發現多根管的存在。Vertucci研究發現兩個影像學征象提示前磨牙有3根：①如果根中1/3的近遠中距等于或大于根頸1/3的近遠中距，這可能表明有2個頰根或在1個頰根中有2個根管；②根管圖像連續性的迅速消失。
為了探查額外根管，本病例治療中使用了口腔手術顯微鏡來改善臨床視野。顯微鏡有許多優點，它提供了更好的照明和放大多達20倍的可視化操作領域；高倍放大有助于鑒別髓室底的解剖細節和根管入口；也有助于術者準確地觀察根管深部，清楚地看到根管分叉處的根管口，在直視情況下對多根管進行定位并完成治療。研究表明根管系統變異具有一定的對稱性。Li等對1403顆上頜第二前磨牙根管系統進行的CBCT研究發現，81.8%的第二前磨牙左右兩側牙根和根管數目對稱分布，73.2%的第二前磨牙在牙根和根管數目、形態上均存在對稱性。這說明若一側前磨牙中出現變異根管，應警惕對側出現相同根管構型。