椎弓根螺釘內固定技術是最常用的脊柱內固定術式，可有效重建脊柱穩定性。隨著微侵襲神經外科發展，經皮椎弓根螺釘內固定技術借助科技進步得到廣泛推廣，其具有減少手術創傷，縮短住院時間，降低術后并發癥等一系列優勢。北京清華長庚醫院神經外科2016年7月-2017年6月嘗試性開展7臺O形臂輔助下經皮椎弓根螺釘內固定手術，現報告如下。
1.對象與方法
1.1臨床資料
男1例，女6例；年齡48~69歲，平均（61.29±6.60）歲；平均體質指數25.62±2.84。腰椎滑脫4例，腰椎管狹窄1例，腰椎間盤突出1例，腰椎骨折1例。
1.2影像學資料
病人術前均行X-線、CT和MRI平掃檢查；術中行O形臂正側位及三維掃描；術后及隨訪時行X-線、CT或MRI檢查，觀察內置物情況和術后恢復情況。
1.3手術方式及置釘準確性評估
病人全麻后，俯臥位于Jackson多用途透視脊柱床，并行神經電生理檢測。合并椎間盤突出及椎管狹窄者常規后正中入路通道下顯微減壓。術者將參考架置于需要內固定椎體鄰近節段的棘突或髂骨翼上。確定參考架固定牢靠后，由2塊中單覆蓋于手術區域。操作技師連接美國美敦力公司的O形臂術中影像系統和Stealth Station手術導航系統并將手術器械注冊識別后，利用O形臂二維透視模式確定手術區域后行三維掃描并自動導入導航系統工作站。導航棒注冊并驗證準確度后，穿刺針在導航輔助下尋找最佳置釘軌道。
切開2 cm長皮膚、皮下、筋膜及肌層，確定進釘點及釘道后置入穿刺針，克氏針置入后退出穿刺針。再次行O形臂掃描，確定克氏針位置是否準確。皮膚擴張套管沿克氏針擴開皮膚和肌肉層，導航輔助下攻絲，經皮椎弓根螺釘置入椎體后行O形臂三維掃描，并按照Gertzbein-Robbins分級評估置釘的準確性：A級：螺釘未穿破骨皮質；B級：螺釘穿破骨皮質≤2mm；C級：螺釘穿破骨皮質≤4mm；D級：螺釘穿破骨皮質≤6mm；E級：螺釘穿破骨皮質＞6mm。A~B級為臨床可接受的置釘位置，C~E級為置釘位置不佳的螺釘。置釘位置滿意后測量螺釘間距后選擇連接桿經皮置入螺釘內，鎖死螺帽。選擇性O形臂掃描確認螺釘及連接桿位置。縫合手術切口。
1.4數據收集
收集病人治療及置入螺釘的精準性等相關數據，如置釘數目及區域、平均內固定時間、術中出血量、術后住院時間、射線量、Gertzbein-Robbins分級和關節突關節破壞率等。
2.結果
2.1治療結果
平均置釘的手術時間（98.71±27.52）min；平均出血量（228.57±219.58）ml；平均術后住院時間（18.29±10.36）d；平均術中掃描（3.71±0.49）次，射線量為（10.56±4.85）mSv，每次掃描平均（2.80±1.09）mSv。所有病人平均隨訪（8.29±2.43）個月，均恢復良好，隨訪期間無釘棒置入后的相關并發癥。
2.2置釘結果
導航下經皮共置入29枚螺釘，其中T12置入4枚螺釘，L1置入1枚，L2置入6枚，L3置入8枚，L4置入8枚，L5置入2枚。置入螺釘按Gertzbein-Robbins分級A級23枚（79.31%），B級4枚（13.79%），C級1枚（3.45%），E級1枚（3.45%），不良置釘發生率（C~E級）為6.90%（2/29）。6枚螺釘穿破皮質骨（B~E級），穿透率為20.69%，其中位于椎弓根外側3枚（10.35%），位于頭側2枚（6.90%），位于內側1枚（3.45%）。共置入29枚克氏針，其中1枚（3.45%）突破椎體前緣；包含克氏針置入失誤的不良置釘率為10.35%（3/29）。手術中無關節突關節受到破壞。術后左下肢新發疼痛1例，下地后加重且保守治療無效，再次手術調整螺釘位置后癥狀消失。
圖1 O形臂導航輔助經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎壓縮性骨折。1A~1B術前平片及腰椎MRI平掃；1C O形臂導航輔助經皮椎弓根螺釘內固定治療的器械；1D導航輔助下穿刺針準備釘道并放置克氏針；1E置入全部克氏針；1F擴皮和攻絲后置入螺釘；1G O形臂掃描評估螺釘置入的準確性；1H測量螺釘間距后選擇連接桿，經皮置入螺釘內并鎖死螺帽；1I~1J術后復查平片及腰骶椎CT