圖4 術后隨訪。A.舌缺損股前外肌皮瓣修復后口內像；B.曲面體層片顯示下頜骨重建板無松動，未見腫瘤復發；C.術后6個月正面像，舌骨下肌皮瓣愈合，未見腫瘤復發
3.討論
3.1RIS的發病因素
目前關于RIS的發生機制仍不完全清楚，文獻報道可能與以下機制有關：放射線導致DNA損傷和突變；電離輻射誘發基因組不穩定，導致抑癌基因失活及原癌基因激活；手術及放療導致機體免疫力降低。影響RIS發生的因素包括：①遺傳傾向，攜帶BRCA1/2或P53基因突變的患者更易發生RIS；②首次接受放療時的年齡，接受放療時的年齡越小，發生RIS的風險越大；③放療劑量，通常認為RIS發生于細胞亞致死輻射劑量，文獻報道的RIS大多發生于55Gy左右。當總放療劑量確定后，通過增加放療次數來減少每次的放療劑量不會降低RIS的發生風險；④放療方式，正電壓放療（orthovoltage therapy）比巨電壓放療（megavoltage therapy）更易導致皮膚肉瘤發生。近年來應用越來越多的調強放療（intensity modulated radiation therapy,IMRT）也可能會增加RIS的發生幾率；⑤化療，化療可能會增加RIS的發生幾率，特別是烷化劑類化療藥物。
3.2RISHN的診斷標準
目前多數學者主要參考Cahan和Murray等提出的RIS診斷標準，但在潛伏期的選擇上存在差異。Cahan等于1948年最早提出RIS的診斷標準：①肉瘤發生于放療輻射野內；②4年以上無癥狀潛伏期；③肉瘤在組織學上得到確診，并與首發腫瘤不同。由于不少文獻報道的RIS潛伏期少于4a。因此，Murray等對該標準進行了修訂，刪除對潛伏期的要求。此外，Arlen等提出將“不少于3a”作為標準；也有學者認為，6個月即可以作為診斷標準。
本文報道的患者，在組織學上診斷為骨肉瘤，與首發腫瘤病理類型不同，病變位于輻射野內，潛伏期達18a，符合RIS的診斷標準。該患者同時發生了舌部及口底鱗癌，但其與首發腫瘤的組織學類型相同，不能診斷為放療誘發惡性腫瘤（radiation-induced malignancy,RIM），可考慮為第二原發癌（second primary tumors,SPTs）或首發腫瘤復發。目前常采用的SPTs診斷標準最早由Warren和Gates提出，Hong等在其基礎上進行了修訂：①復發腫瘤在組織學上與首發腫瘤類似，但發生部位距首發腫瘤超過2 cm正常組織和（或）在首發腫瘤診斷后至少3年發生；②復發腫瘤與首發腫瘤的組織學類型不一樣，可診斷為SPTs。本文報道的患者舌及口底部鱗癌符合SPTs的診斷標準。
