1.病例報告
患者：女，59歲，因自覺疲乏無力8個月伴左側肢體活動不靈10天到吉林大學中日聯誼醫院神經外科就診。入院后查體：意識清，雙瞳等大同圓、對光反射靈敏，言語應答準確，左側上、下肢肌力Ⅳ級，右側上、下肢肌力Ⅴ級，無病理反射。患者頭部CT圖像見：右側顳頂部腦室前角及近大腦鐮處可見片狀高密度影，侵襲至左側腦室前角，腫物邊界欠清楚，周圍可見大面積片狀低密度影（圖1A）。頭部CT增強圖像見：右側顳頂部腦室前角處病灶周邊及部分病灶組織內有不均勻強化影（圖1B）。由于患者種植多顆金屬假牙，未能行頭部MRI檢查。
圖1A：術前CT平掃圖像；B：術前CT增強圖像；
根據患者的病史、查體及頭部CT平掃和增強檢查結果，考慮患者顱內病灶的診斷可能為惡性膠質瘤、惡性腦膜瘤或腦轉移瘤。入院后血液常規檢查發現患者白細胞數極低（1.0×109/L），行骨髓穿刺檢查，骨髓片及血片檢驗診斷為“符合粒細胞減少癥骨髓象”。患者入院后，未發現其他實質性臟器有占位病變。入院后給予人基因重組粒細胞集落刺激因子治療4日，患者血白細胞數升至4.0×109/L。
患者于入院一周后行立體定向顱內占位病變活檢診斷手術。術中于右側顳部單孔鉆顱，立體定向穿刺活檢取材靶點定位共4處，包括：病灶外周一個靶點、病灶邊緣一個靶點和病灶中心兩個靶點，每個靶點均以螺旋活檢針取材。術中病灶外周處取出色白、質軟組織，大小為2.0mm×2.0mm。病灶邊緣處和病灶中心共取出3塊略灰色、質稍韌狀組織，大小均約為1.0mm×2.0mm。術中病灶中心處最后一次取材時有動脈血從穿刺針中流出，給予顱內注入止血藥物及穿刺針壓迫止血15min，未見顱內繼續出血。術后1日復查頭部CT，見病灶周邊及病灶中心活檢取材處附近有氣泡影（圖1C，圖1D）。
圖1C，D：術后CT圖像顯示活檢取材部位有氣泡影（箭頭處）。
術后病理檢查診斷為間變型星形膠質細胞瘤WHOⅢ級（圖2）。考慮患者病灶侵犯多個腦葉，臨床診斷為大腦膠質瘤病。立體定向活檢診斷手術后1周，患者行立體定向膠質瘤32P內放射治療手術。術中選取病灶右側顱頂端、近顳側端和近顱底端各自5mm瘤體范圍內，分別注入32P膠體1.0ml、1.5ml和1.0ml。患者于第二次術后3日出現昏迷，考慮可能為放射線腦水腫所致。給予甘露醇降顱壓治療1日后患者清醒。隨訪證實患者于32P內放射治療手術后4個月死亡。
圖2 術后病理診斷為顱內間變型星形膠質細胞瘤WHOⅢ級。A：HE染色顯示膠質瘤細胞密度高，未見明顯血管增生及壞死，×100；B：HE染色顯示可見膠質瘤細胞核異型性和分裂象，×200。
2.討論
目前，雖然影像學檢查，包括MRI（核磁共振）和MRS（磁共振波譜分析），對于顱內占位病變的性質具有越來越有幫助的提示性作用，但立體定向活檢手術仍是診斷顱內復雜病變診斷的“金標準”。大腦膠質瘤病（Gliomatosis Cerebral）是一種涉及2個或2個以上腦葉的、少見的中樞神經系統腫瘤性疾病，屬于神經上皮組織腫瘤中的星形細胞腫瘤，預后極差。在活檢得出大腦膠質瘤病的診斷后，外科手術的作用非常有限，雖然放射治療可能在靶點部位的選擇上出現偏差，但放射手段對大腦膠質瘤病的治療被認為是有益的。
顱內腫瘤的32P內放射治療是顱內腫瘤放射治療的一個有效的方法。立體定向32P內放射治療手術時不需要大型放射設備，具有操作準確、費用少的特點。本例患者經立體定向活檢診斷手術，結合頭部影像學檢查，得到大腦膠質瘤病的臨床診斷。在進行32P內放射治療前，通過計算腫瘤體積得出了不同部位給予治療的放射劑量。患者放射治療3日后出現昏迷，考慮可能為放射線腦水腫所致，也說明給予的放射劑量應該是足夠的。本例患者的隨訪結果也與大腦膠質瘤病的預后相符。通過本例患者的診斷和治療過程，我們認為對于侵襲多個腦葉的病灶，活檢診斷手術時涵蓋多個腦葉的多點取材的方法，有助于得出患者明確的病理診斷。