距骨外側突骨折（LPF）雖然是關于距骨的第二常見骨折，約占距骨骨折的24%，但在臨床中并不常見。隨著我國各種乘用車輛數目的激增，此類骨折有明顯增長趨勢。由于LPF發病率較低，臨床醫生對其了解和重視度不夠，漏診和延遲診斷時有發生，特別是在局部腫脹畸形不明顯時，LPF往往在初診時被當作“踝關節扭傷”而未進行恰當處理，從而增加了遠期并發癥的風險。在此，筆者報道1例LPF延遲診斷和治療的病例，并結合目前相關文獻對該病例進行分析。
病例資料
患者，男性，56歲，因右外踝處行走時持續疼痛6周來院就診。自訴在約6周前因摩托車車禍受傷，“扭傷”右踝，傷后即步行到外院門診就診，具體情況不詳。患者對當時受傷的具體情況回憶不清，首次就診時患者右外踝尖稍前下方處腫脹疼痛并有淤青，能完全負重，但活動右踝及行走時疼痛加重。當時首診醫生診斷為“踝關節扭傷”，并建議患者回家觀察休養。患者在家休養約2周，右外踝疼痛腫脹消退后開始逐漸下地行走，但發現行走時右踝疼痛加重，局部腫脹在行走后也明顯加重。患者因右外踝腫痛加重，嚴重影響行走而再次來本院就診。查體發現患者右外踝處輕度腫脹，局部皮膚完整，觸診發現右外踝下方有固定壓痛點，右踝主動被動屈伸活動受限，考慮疼痛因素影響。行右踝常規X線片檢查，提示右側距骨外側突骨折（圖1），進一步給患者進行右踝CT檢查，提示右側距骨外側突部多發骨折線（圖2）。該骨折為HawkinsIA型骨折，骨折線從距腓骨關節面向內下延伸至距跟關節面，骨折并無明顯錯位。結合X線片及CT檢查診斷此病例為右側距骨外側突骨折（HawkinsIA型）。
治療過程
完善術前檢查后即在腰硬聯合麻醉下為患者行切開復位內固定術。患者取左側臥位，大腿根部上止血帶并消毒鋪巾。取右外踝直切口，長3~4CM，根據術前CT影像指導并做細微調整，切口約位于腓骨肌腱在外踝后下方的拐彎處，且切口大致與腓骨肌腱平行，切口的后外側是腓骨肌腱，切口的前背側是趾長肌腱，術中應加以保護。打開深筋膜，顯露腓骨肌腱與足趾伸肌腱之間的脂肪墊并向下分離，適當剝離趾短伸肌，其下方是距骨外側突和距骨竇，后上方為腓骨尖。顯露骨折的距骨外側突，清理骨折端及距下關節并鹽水反復沖洗，復位后取2枚1.2mm克氏針臨時固定并C臂透視，確認骨折復位情況及克氏針攻入的長度。因外側突骨折片較小，骨量少，取一枚直徑2.7mm，長2.0CM的雙埋頭釘固定，保留臨時固定的克氏針作為防旋之用。術中應該注意，距骨外側突骨折片往往骨量不多，打入導針或克氏針時應該盡量一次性完成，反復調整導針容易造成骨折片與內固定之間的把持力下降從而造成內固定失效。術中見距骨外側突骨折，骨折片較大，骨折線從前下斜向后上（圖3）。術后第3天復查X線片，骨折復位良好，骨折片間加壓良好（圖4）。
