患者，女，62歲，身高165 cm，體質量65kg，BMI：24kg/m2。術前診斷：（1）左頂大腦鐮旁腦膜瘤；（2）肺動脈栓塞；（3）高血壓病（3級，高危）。擬在全身麻醉下行左頂大腦鐮旁腦膜瘤切除術。患者主訴：右側肢體不自主抖動伴無力7月余，加重11d，由于右側偏癱患者臥床1月余。既往有慢性肺動脈栓塞史5年（具體原因不詳），長期口服華法林；高血壓病史3年，口服苯磺酸氨氯地平片。
入院患者心率（HR）80bpm，血壓（BP）130/90mmHg，入院實驗室檢查：凝血酶原時間（PT）：15.4s，活化部分凝血活酶時間（APTT）：26.0s，D-二聚體（D-Di）：0.7mg/L，國際標準化比值（INR）：1.35，其余實驗室檢查未見異常。心電圖（ECG）示：竇性心律，109次/min，STⅡⅢaVFV4-V6下移≤0.05mV。
心臟彩超：射血分數（EF）56%，每搏輸出量（SV）35mL，無肺動脈高壓。肺血管造影CT：右肺下葉肺動脈及其段級以下肺動脈分支未見顯影，提示閉塞。四肢血管超聲：右小腿肌靜脈陳舊性血栓伴鈣化，左小腿肌靜脈增寬伴血栓形成（完全充填型）；右鎖骨下動脈硬化斑塊形成。頭顱MRI：左頂大腦鐮旁腦膜瘤（4 cm×3 cm）。
術前相關學科會診，其中麻醉科會診：（1）術前57d停用華法林，改為低分子肝素替代治療，換藥期間動態監測凝血功能，控制INR在1.5以內；（2）術前完善相關檢查：動脈血氣，核素肺通氣灌注顯像明確肺動脈壓力。
普三科會診：（1）復查肺動脈CTA，明確肺栓塞情況；（2）若需要手術，可術前停用華法林，改為那屈肝素鈣0.4mL皮下注射，2次/d，術前12h停藥。
呼吸內科會診：（1）繼續那屈肝素鈣抗凝治療，控制血壓，避免出血，若無禁忌術后24h開始抗凝治療；（2）肺功能檢查，建議行右心漂浮導管試驗，必要時胸外科手術治療。
根據各科室相關會診意見完善術前準備：（1）術前抗凝藥物替代治療，停用華法林以那屈肝素鈣替代治療；（2）動態監測血氣；（3）動態監測凝血功能，術前調整INR目標值＜1.5。完善肺通氣灌注掃描。術前做血栓彈力圖檢測凝血功能。復查下肢血管超聲；（4）由于患者無法配合，未做肺功能檢查。
核素肺通氣-灌注顯像提示：（1）雙肺多發血流灌注減低區（右肺上、中、下葉及左肺舌段，左肺下葉外基底段），以右肺下葉為著，肺栓塞可能性大。（2）肺動脈高壓（輕度）。復查下肢血管超聲顯示：右側小腿肌靜脈陳舊性血栓并鈣化；左側小腿肌靜脈內徑增寬伴血栓形成（完全填充型）；右側腘動脈粥樣硬化斑塊形成。
血栓彈力圖檢測報告結果顯示：凝血功能正常。動態動脈血氣分析（共3次）：會診后動脈血氧分壓（PaO2）62mmHg（1mmHg=0.133kPa）（FiO2=21%），動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）34mmHg，動脈血氧飽和度（SaO2）93.4%；使用那曲肝素鈣抗凝期間PaO2 58mmHg（FiO2=21%），PaCO2 38mmHg，SaO2 91.6%；術前1d血氣分析：PaO2 78mmHg（FiO2=21%），PaCO2 35mmHg，SaO2 95.8%。動態監測凝血功能（共4次）：入院時PT：15.4s，APTT：26.0s，D-Di：0.7mg/L，INR：1.35；抗凝替代治療前PT：10.3s，APTT：21.9s，D-Di：0.65mg/L，INR：0.9；抗凝替代治療后4dPT：9.8s，APTT：23.4s，D-Di：0.64mg/L，INR：0.86；術前1dPT：9.2s，APTT：21.4s，D-Di：0.37mg/L，INR：0.8。
患者入手術室，常規生命體征監測，HR95bpm，呼吸頻率（RR）16bpm，脈搏血氧飽和度（SpO2）91%（FiO2=21%），局麻下行左側橈動脈穿刺測壓，動脈血壓（ABP）157/86mmHg，麻醉誘導前血氣分析：PH7.47，PaO2 56mmHg（FiO2=21%），PaCO2 36mmHg，SaO2 91.3%，紅細胞壓積（Hct）44%，THbc152g/L。麻醉誘導給予咪達唑侖2mg，芬太尼0.15mg，依托咪酯14mg，羅庫溴銨50mg行氣管插管。
麻醉維持：采用丙泊酚48mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.10.3μg/（kg·min）全憑靜脈麻醉維持，術中采用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液適當進行血液稀釋。術中維持血流動力學平穩。手術歷時4h，入量4475mL，其中晶體液3000mL，膠體液1000mL，抗生素225mL，復方甘露醇注射液250mL，失血量300mL，尿量3200mL。手術結束時動脈血氣分析：PH7.43，PaO2 219mmHg（FiO2 60%），PaCO2 38mmHg，SaO2 100%，Hct34%，THbc120g/L。術后10min患者清醒，自主呼吸恢復良好，拔除氣管導管，出室前ABP138/77mmHg，HR96bpm，RR17bpm，SpO2 100%。術后第5天給予那曲肝素鈣抗凝0.4mL皮下注射，2次/d。術后第7天停用那曲肝素鈣，恢復口服華法林。第9天出院，無胸痛、呼吸困難、低氧等癥狀。