患者腎功能第三天復查：尿素17.66 mmo/L，肌酐133.4 umo/L，尿酸526.2。地高辛濃度匯報考慮地高辛中毒，而且報危急值！
圖6 地高辛濃度報告
患者瘦小，體重只有45 kg，身體并無水潴留。莫非是心腎綜合征？帶著這個疑問，我們停用了速尿，繼續應用多巴胺小劑量擴張腎血管改善供血，臨時追加利尿劑，繼續補充鹽水、糖鹽擴容。到第四天尿素14.41 mmo/L，肌酐115.1 umo/L，尿酸551.1。患者食欲有所改善，能夠進食并飲水。到第五天患者復查腎功能尿素11.93 mmo/L，肌酐95.2 umo/L，尿酸512.5。復查NT-proBNP 753 pg/ml，尿酮體（-），并維持血鉀水平在4 mmo/L以上，復查心電圖如下。
圖7 心電圖：心室率56次/分，房顫伴緩心室率，偶發室性早搏，ST-T改變
總結
自1785年William Withering爵士介紹使用了毛地黃屬植物紫花地高辛（Digitalis purpurea）治療心力衰竭以來，地高辛類藥物治療心衰及心律失常已有200余年的歷史 , 是治療心衰和心律失常的主要有效藥物之一。
地高辛中毒的臨床表現主要有胃腸道反應，如惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等；心臟毒性，如各種新發的心律失常，不能用原發病解釋，其中快速房性心律失常+傳導阻滯是最具特征性的心電圖表現，室早二聯律最多見；神經系統表現，如頭痛、定向力障礙、譫妄、頭昏等；視覺改變，如黃視、綠視、視物模糊等。一旦出現地高辛中毒，一般采取的首要措施是停藥或減量使用，大劑量服用時應立即洗胃、催吐。
心腎綜合征（CRS）包括一系列涉及心臟和腎臟的疾病，其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一個器官的急性或慢性功能障礙。
表1 基于急性透析質量倡議共識會議的CRS分類
備注：ACS，急性冠脈綜合征；AHF，急性心力衰竭；AKI，急性腎損傷；CKD，慢性腎臟病；CRS，心腎綜合征
該患者既往有慢性心力衰竭病史，8年前行冠脈造影檢查未發現血管閉塞，考慮擴張型心肌病，8年中新發了下壁、下基底部心肌梗死的情況，但此證據并不能解釋心臟擴大。
該病例是地高辛中毒案例，伴有慢性腎功能不全急性加重，也就是地高辛中毒遇到心腎綜合征（2型）。患者的腎臟長期處于缺血狀態，地高辛中毒使得血容量下降，腎臟因急性缺血而出現急性腎損傷，為腎前性腎衰。該患者真是“傷心”又“傷腎”！
本案例告訴我們，對于肌酐在100左右且尿素偏高的患者來說，腎功能底子偏差，一旦出現“風吹草動“或用藥稍不注意，尤其是利尿劑，往往會惹來一身麻煩。因此，這些患者的用藥一定要慎之又慎！
文獻參考：
[1] Janani Rangaswami , Vivek Bhalla , John E.A. Blair , et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 11 Mar 2019.
[2]成守龍,苗苗,劉俊.地高辛中毒影響因素分析[J].臨床合理用藥雜志, 2018, 11(19): 123-125.