膠質母細胞瘤（glioblastoma）是中樞神經系統常見惡性腫瘤，通常具有典型影像學表現和組織病理學特征。隨著對膠質母細胞瘤異質性認識的不斷深入，發現數種膠質母細胞瘤少見亞型，包括橫紋肌樣型、腺樣型、上皮樣型、富于脂質上皮樣型、真上皮分化型、脂質化型、脂肪化生型、顆粒細胞型和伴原始神經元成分的膠質母細胞瘤等。
腺樣型膠質母細胞瘤（adenoid glioblastoma）是膠質母細胞瘤的少見亞型，組織學形態表現為膠質母細胞瘤中出現多少不等的腺樣分化結構，尤其當腺樣分化結構成為主要成分時易誤診為轉移瘤。本文回顧1例腺樣型膠質母細胞瘤患者的診斷與治療經過，結合相關文獻分析此類腫瘤的臨床病理學特征，以期提高診斷與鑒別診斷能力。
1.病歷摘要
患者男性，63歲，主因口角左偏10余天，于2016年9月12日入院。患者10余天前無明顯誘因出現口角左偏，伴流涎，偶伴頭痛、頭暈，以左側額部顯著，呈鈍痛，右下肢肌力降低，無惡心、嘔吐，無幻嗅、幻聽等。
外院頭部CT檢查（2016年9月3日）顯示，左側額顳葉囊性占位性病變。為求進一步明確診斷與治療，遂至我院就診。患者自發病以來，一般狀況良好，精神好，睡眠可，飲食正常，大小便正常，體重無明顯減輕。既往史、個人史及家族史均無特殊。體格檢查：患者體溫36.5 ℃，心率66 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。神志清楚，語言流利，自主睜眼，對答切題，可遵囑活動肢體；雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼球各向活動充分；雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍淺，示齒口角左偏，伸舌右偏，雙側咽反射存在；雙側肢體肌力4+級，肌張力無增高或降低，共濟運動和感覺系統未見明顯異常，雙側腱反射未見明顯異常，雙側Babinski征陰性，腦膜刺激征陰性。
入院時Glasgow昏迷量表（GCS）評分15分。輔助檢查實驗室檢查各項指標均于正常值范圍。影像學檢查：頭部MRI增強掃描（雙倍對比劑劑量）顯示，左側額顳葉環形強化征象，環壁薄厚均勻，邊界清晰；擴散加權成像（DWI）可見中央低信號邊緣環形稍高信號影；病灶鄰近腦組織環繞大片長T2信號水腫帶，左側側腦室受壓，中線結構偏向右側，腦室系統、腦池和腦溝未見明顯增寬和擴張，考慮左側額顳葉占位性病變，轉移瘤可能性大（圖1）。
圖1 頭部MRI檢查所見1a 橫斷面增強T1WI顯示，左側額顳葉環形強化影，環壁薄厚均勻，邊界清晰1b 橫斷面FLAIR成像顯示，左側額顳葉囊性占位性病變，環壁薄厚均勻，邊界清晰，周圍腦組織明顯水腫1c 橫斷面DWI顯示，中央低信號邊緣環形稍高信號影，病灶鄰近腦組織環繞大片水腫帶1d 冠狀位增強T1WI顯示，左側額顳葉環形強化影，環壁薄厚均勻，邊界清晰
18F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET顯像未見惡性腫瘤征象。診斷與治療經過：臨床診斷為左側額顳葉占位性病變。患者于全身麻醉下行神經導航聯合術中超聲引導下左側額顳葉占位性病變切除術。術中于左側額中回后部皮質下3.50 cm處見一類圓形腫物；其內可見黃色透明囊液，病變與周圍腦組織之間可見假性邊界，無包膜，呈灰白色，約30 mm ×35 mm × 30 mm大小，質地柔軟，血供中等。于手術顯微鏡下全切除病變，進行組織病理學檢查。
（1）大體標本觀察：手術切除標本為灰白、灰黃色組織一塊，大小約40 mm × 30 mm × 15 mm，切面呈灰黃色，質地柔軟，無包膜。經體積分數為4%的中性甲醛溶液固定，常規脫水、透明、石蠟包埋，制備5 μm連續切片，行HE染色和免疫組織化學染色。
（2）HE染色：腫瘤組織位于腦實質內，與周圍腦組織界限清晰；腫瘤細胞呈片狀或巢狀多中心生長，部分腫瘤區域黏液豐富（圖2a，2b）；腫瘤細胞呈條索狀、篩狀、腺腔樣或乳頭狀排列，胞質較少，胞核大小較為一致、呈圓形或卵圓形、核深染，偶見明顯核仁（圖2c ~ 2e）；可見腎小球樣血管內皮細胞增生（圖2f），腫瘤細胞間或血管周圍未見彌漫性淋巴細胞浸潤。
圖2 光學顯微鏡觀察所見HE染色2a 腫瘤組織位于腦實質內，與周圍腦組織界限清晰；部分腫瘤細胞呈巢狀，細胞間黏液豐富× 100 2b 腫瘤組織與周圍腦組織界限清晰，腫瘤細胞密集排列× 100 2c 部分腫瘤細胞呈條索狀排列× 2002d 部分腫瘤細胞呈篩狀或腺腔樣排列×200 2e 腫瘤細胞胞質較少，胞核大小較一致、呈圓形或卵圓形、核深染，偶見明顯核仁×400 2f 可見腎小球樣血管內皮細胞增生×200
（3）免疫組織化學染色：采用ABC法，檢測用試劑盒購自北京中杉金橋生物技術有限公司，檢測用抗體為膠質纖維酸性蛋白（GFAP，1∶100）、少突膠質細胞轉錄因子2（Olig-2，1∶100）、P53（1∶100）、波形蛋白（Vim，1∶100）、S-100蛋白（S-100，1∶100）、表皮生長因子受體（EGFR，1∶100）、同源性磷酸酶-張力蛋白（PTEN，1∶100）、細胞角蛋白（CK，1∶200）、上皮膜抗原（EMA，1∶200）、癌胚抗原（CEA，1∶100）、甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1，1∶100）、CD31（1∶100）、CD34（1∶100）、CAM5.2（1∶100）、異檸檬酸脫氫酶1（IDH1，1∶100）和Ki-67抗原，均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。結果顯示，腫瘤細胞胞質彌漫性表達GFAP（圖3a）、Vim（圖3b）和PTEN，胞核表達Olig-2（圖3c）和P53（圖3d），胞質和胞核表達S-100（圖3e），胞膜表達EGFR，不表達CK、EMA、CEA、TTF-1、CD31、CD34、CAM5.2和IDH1，Ki-67抗原標記指數約為76.80%（圖3f）。最終病理診斷為腺樣型膠質母細胞瘤。患者術后12 d因呼吸功能和循環功能衰竭而死亡。
圖3 光學顯微鏡觀察所見免疫組織化學染色（ABC法） 3a 腫瘤細胞胞質彌漫性表達GFAP ×200 3b 腫瘤細胞胞質彌漫性表達Vim ×200 3c 腫瘤細胞胞核表達Olig-2 ×400 3d 大多數腫瘤細胞胞核表達P53 ×400 3e 腫瘤細胞胞質和胞核表達S-100 ×200 3f 腫瘤細胞Ki-67抗原標記指數約為76.80% ×200
2.討論
腺樣型膠質母細胞瘤臨床極為罕見，由Kepes等于1982年首先報告，此后國內陸續有少量病例報道。1988年，Shintaku等報告1例腺樣型膠質母細胞瘤患者，電子顯微鏡觀察可見腫瘤細胞具有不成熟星形細胞瘤特征。2004年，du Plessis等分別對腺樣型膠質母細胞瘤的典型膠質母細胞瘤成分和腺樣結構進行分子生物學檢測，結果顯示，兩種成分均存在染色體17p13和10q22 ~ 26缺失以及TP53 基因密碼子209和6號外顯子缺失，因此認為二者雖然組織學形態不同，但是具有相同的基因譜系。
腺樣型膠質母細胞瘤組織學形態特征為，典型多形性膠質母細胞瘤組織中出現邊緣銳利、間質呈黏液樣變的腺樣腫瘤細胞區域，典型腺樣型膠質母細胞瘤區域至少占1 個低倍視野（LPF）方診斷為腺樣型膠質母細胞瘤。腺樣結構區域的腫瘤細胞中等大小，胞質較少，胞核大小較為一致、呈圓形或卵圓形、核深染、核分裂象多見［20~52/10 個高倍視野（HPF）］；腫瘤細胞呈條索狀、篩狀、腺腔樣或乳頭狀相互黏附、緊密排列；可見腎小球樣血管內皮細胞增生；均可見壞死，但通常為凝固性壞死，而“柵欄”狀壞死較為少見。腫瘤組織中還可見肉瘤細胞成分，偶可見骨、軟骨和（或）橫紋肌母細胞化生。免疫組織化學染色，腺樣型膠質母細胞瘤的兩種成分均表達GFAP、S-100和Vim。
該例患者腫瘤細胞胞質彌漫性表達GFAP、胞核表達Olig-2，可以肯定腫瘤來源于神經膠質細胞，且上皮標志物均呈陰性，18F-FDG PET未見原發病灶。盡管腫瘤組織學形態類似腺癌樣改變，但仍是膠質母細胞瘤的腺樣分化。因此，在膠質母細胞瘤中出現腺樣結構時，免疫組織化學染色和超微結構觀察是必要的，胞質GFAP陽性、上皮標志物陰性有助于明確診斷，亦可見部分腺樣結構區域同時表達兩種類型標志物或GFAP呈陰性、上皮標志物呈陽性的報道，必要時應行基因檢測方明確診斷。與典型膠質母細胞瘤相同，腺樣型膠質母細胞瘤患者預后較差，積極的手術治療和術后輔助放射治療和藥物化療可以不同程度地延長生存期和改善生活質量。
